賈少杰

132011北華大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外二科(吉林市)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.032

下肢骨骨折較多見，易發(fā)生開放性骨折、骨缺損、關(guān)節(jié)損傷或嚴(yán)重軟組織損傷，使用內(nèi)固定較困難?，F(xiàn)就我院骨外科自2005年1月～2007年6月148例下肢骨骨折采用多功能外固定架不同術(shù)式治療結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組148例，均為外傷性下肢骨骨折。男93例，女55例；年齡21～72歲，平均36.5歲。其中開放性骨折82例，閉合性骨折66例；骨折呈粉碎型49例，螺旋型37例，短斜面型28例，橫斷型21例，長(zhǎng)斜型13例；合并關(guān)節(jié)損傷23例。

骨折復(fù)位+多功能外固定架固定術(shù)：在持續(xù)硬膜外麻醉下，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)，徹底請(qǐng)創(chuàng)，處理皮膚軟組織損傷，給予骨折復(fù)位，按文獻(xiàn)方法進(jìn)行單側(cè)多功能外固定架固定術(shù)。術(shù)后每日在鋼針皮膚進(jìn)出口處用75%酒精消毒，傷口暴露，保持干燥，經(jīng)常檢查固定鋼針有無(wú)松動(dòng)，早期功能訓(xùn)練。其中粉碎型9例，螺旋型8例，短斜面型15例，橫斷型20例，長(zhǎng)斜型4例。開放性骨折25例，閉合性骨折31例；合并關(guān)節(jié)損傷2例。

骨折復(fù)位+拉力螺絲釘內(nèi)固定+多功能外固定架固定術(shù)：即在骨折復(fù)位后不穩(wěn)定的情況下，再加上拉力螺絲釘內(nèi)固定，防止骨折片相互滑動(dòng)的趨勢(shì)。其中粉碎型骨折15例，螺旋型骨折15例，短斜面型骨折7例，橫斷型骨折1例，長(zhǎng)斜型骨折7例；開放性骨折27例，閉合性骨折18例；合并關(guān)節(jié)損傷3例。

骨折復(fù)位+多功能外固定架固定術(shù)+二次植骨術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)：即在骨折較為復(fù)雜，嚴(yán)重的骨缺損以及關(guān)節(jié)損傷伴有嚴(yán)重的軟組織損傷情況下，先進(jìn)行骨折復(fù)位+多功能外固定架固定術(shù)，待軟組織創(chuàng)面愈合再行二次植骨術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中粉碎型骨折25例，螺旋型骨折14例，短斜面型骨折6例，長(zhǎng)斜型骨折2例；合并關(guān)節(jié)損傷18例；合并小腿外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)脛前大面積軟組織缺損28例；合并股骨干肌肉損傷12例。開放性骨折30例，閉合性骨折17例。

觀察方法：出院后每隔1個(gè)月門診隨訪1次，觀察是否有針道感染、針道松動(dòng)、骨不愈合或延遲愈合、骨折再移位、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、神經(jīng)血管損傷，關(guān)節(jié)、肌肉攣縮等。本組18例中，15例術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

結(jié) 果

針道感染3例，發(fā)生率2.0%，可能鋼針與皮膚間有較大張力、針周圍皮膚污染等原因引起。經(jīng)合理應(yīng)用抗生素，保持皮膚清潔，同時(shí)減少肢體活動(dòng)，癥狀好轉(zhuǎn)。慢性骨髓炎5例，發(fā)生率3.4%，可能因軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，感染不宜控制或抗生素應(yīng)用不合理，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。針道松動(dòng)2例，發(fā)生率1.4%，其主要原因是插入鋼針不當(dāng)，以及老年人骨質(zhì)疏松，只要注意操作技術(shù)和個(gè)體差異，可以減少針道松動(dòng)的發(fā)生。骨折延遲愈合3例，發(fā)生率2.0%，可能與未能及時(shí)調(diào)節(jié)使用動(dòng)力性連接桿、骨折端不能緊密接觸有關(guān)。

討 論

下肢骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，具有外傷嚴(yán)重、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、污染嚴(yán)重、組織遭受挫裂傷等特點(diǎn)。而且脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管是由脛骨干上1/3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，脛骨干中、下段骨折時(shí)，營(yíng)養(yǎng)血管易受傷，導(dǎo)致下骨折段供血不足，發(fā)生遲緩愈合或不愈合。所以在治療中必須正確評(píng)估骨折后軟組織損傷的程度，因?yàn)檐浗M織不僅對(duì)骨折愈合過程中的骨痂形成起著重要的生物學(xué)調(diào)節(jié)作用，而且在骨折整復(fù)、維持復(fù)位和防止畸形等方面有重要的生物學(xué)作用。

下肢骨骨折一般骨性愈合期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的石膏托外固定，對(duì)胯、膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負(fù)重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對(duì)不穩(wěn)定骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多，一般常用加壓鋼板、螺絲釘內(nèi)固定，但加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長(zhǎng)；堅(jiān)強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定可使骨的生理應(yīng)力消失，骨皮質(zhì)可因而萎縮變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。另外，特別是在有嚴(yán)重皮膚損傷的開放性骨折的治療中，清創(chuàng)后縫合常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染，因此臨床應(yīng)用受到一定的限制。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同類型的骨折及軟組織損傷程度，采用不同的手術(shù)治療方式，以減少骨折的并發(fā)癥，促使患肢的早日康復(fù)。

采用外固定架固定，是在骨折上下段皮膚健康部位插入固定釘連接外固定器，具有手術(shù)損傷小，無(wú)須剝離骨膜，對(duì)局部軟組織不造成壓迫，便于術(shù)后傷口的觀察和處理，可及時(shí)調(diào)整骨折的對(duì)位、對(duì)線，早期進(jìn)行肢體功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。本組使用的是多功能外固定架，具備以上優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)斜型骨折、螺旋型骨折及部分粉碎型骨折，本組采用局部性拉力螺絲釘內(nèi)固定與骨外固定架聯(lián)合使用，即用最小程度的骨折片剝離，取得更合理的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，并保護(hù)它們的血液供應(yīng)和促進(jìn)的愈合。

對(duì)于骨折較為復(fù)雜，尤其是嚴(yán)重的骨缺損以及關(guān)節(jié)損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷者下，先進(jìn)行污染創(chuàng)口的清創(chuàng)、挫裂傷的軟組織修復(fù)等，簡(jiǎn)單的骨折復(fù)位+單側(cè)外固定架固定術(shù)，以恢復(fù)功能位。待軟組織創(chuàng)面愈合再行二次植骨術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。減少了髓內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，縮短了軟組織創(chuàng)面愈合的時(shí)間，減少了復(fù)雜骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，多功能外固定器是治療下肢骨骨折的一種較好的方法。