蔡奇志　梁偉強

526600廣東德慶縣人民醫(yī)院

摘 要 目的：探討大面積腦梗死患者采用標準大骨瓣減壓手術治療的臨床效果。方法：回顧性分析32例大面積腦梗死患者手術治療預后情況。結果：標準大骨瓣減壓手術治療大面積腦梗死療效明顯，患者恢復良好14例，輕殘4例，重殘9例，植物生存2例，死亡3例。結論：去大骨瓣減壓術及術后綜合治療，能提高大面積腦梗死患者的生存率及生存質量，是一種極為有效的療法，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 腦梗死 標準大骨瓣減壓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.025

資料與方法

本組32例患者均為我院2003年6月～2008年12月收治的病例，男21例，女11例；年齡16～75歲，平均45±1.8歲?；颊吣X梗死發(fā)生至到醫(yī)院就診的手術時間約為10小時；既往有高血壓病史15例，高血脂病史3例，糖尿病史3例；顱腦外傷27例，其中車禍引起26例，自發(fā)性5例。CT檢查可見患者均表現(xiàn)為大面積腦梗死?；颊吲R床表現(xiàn)有不同程度的偏癱、眩暈、嘔吐、失語、癲癇等；病情按照GCS評分標準，6～8分14例，9～12分10例，3～5分8例。有17例出現(xiàn)同側瞳孔散大、腦疝形成。

梗死部位：患者入院時均行頭顱CT檢查證實為大面積腦梗死。其中單側顳葉梗死患者21例，單側額葉梗死者5例，枕葉梗死者3例，單側額顳枕葉均梗死者2例，單側額顳葉梗死者2例，小腦梗死1例。多部位大面積腦梗死者6例。

治療方法：全部患者術前均采用溶栓、鈣離子拮抗劑、擴張血管、脫水劑、神經營養(yǎng)藥物等保守治療。用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分鐘內快速靜滴，速尿20～40mg靜注，1次/6～8小時，交替使用。早期大量應用抗生素和激素以抑制酸劑，減少腦水腫，預防感染和應激性潰瘍的發(fā)生。經上述治療病情加重、意識障礙程度加深，出現(xiàn)瞳孔不等大、生命體征紊亂等表現(xiàn)，說明有腦疝形成，及時CT輔助檢查。如果CT顯示腦組織腫脹、基底池受壓、腦溝消失、中線結構有較明顯移位，要立即行手術治療。采用標準去大骨瓣開顱減壓術，骨瓣范圍包括額、顳、頂。咬開平前、中顱窩底，骨窗約12cm×14cm，顳肌要嚴密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射狀剪開硬膜，出血時及時給予電凝止血或切除出血病灶，保留基底血管，并取顳肌膜減張縫合硬腦膜、放置引流管后關顱。手術后送回ICU進行嚴密監(jiān)護，保持患者手術后的呼吸道通暢，做好血壓、呼吸、脈搏、脫水、利尿、神經營養(yǎng)、高壓氧等測量與治療。時刻都要注意觀察患者顱內壓的變化，如顱內壓持續(xù)升高，提示有顱內血腫形成和嚴重腦腫脹的可能，應及時脫水處理。本組32例病人均在3～5天病情稍穩(wěn)定后結合高壓氧治療。本組行氣管切開16例，人工呼吸機2例。

結 果

本組32例患者經采用大骨瓣減壓術治療，并經復查CT，患者梗死灶完全消失者26例，12例患者局部梗死灶明顯縮小，3例局部模糊效應。所有昏迷病人中有30例清醒，26例偏癱及感覺障礙的病人中20例肌力恢復正常，3例無明顯恢復；3例術后死亡。經1年隨訪，按照格拉斯哥預后評分(GCS)，恢復良好14例，輕殘4例，重殘9例，植物生存2例，死亡3例。

討 論

外傷性腦梗死是嚴重顱腦損傷常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為顱腦損傷后漸進性的意識障礙，在開顱術后患者意識障礙逐漸加深并出現(xiàn)偏癱、失語等神經系統(tǒng)陽性癥狀。重型顱腦損傷后，腦內小血管及橋靜脈亦損傷，骨折板障血管及破損的硬腦膜動脈極易出血，但因血腫和腦水腫產生顱內高壓，未形成血腫或形成小血腫。當術中祛除骨瓣、剪開硬膜、清除血腫后，壓力填塞效應突然減輕或消除，致使原已破損的血管和板障迅速出血，同時喪失自主調節(jié)功能的小血管亦可因血管內外壓力差增大而破裂出血，從而導致手術區(qū)或遠隔區(qū)域形成繼發(fā)性血腫。此類血腫形成快，通常在剪開硬膜、清除血腫后迅速生成，腦組織疝出骨窗多，造成骨窗緣腦組織裂傷和靜脈回流障礙。

目前外傷所致的腦梗死病人不斷增多，發(fā)病也逐漸日趨年輕化?；颊叱霈F(xiàn)大面積腦梗死后，往往病情較嚴重，如果采用傳統(tǒng)的內科治療方法效果較差，特別是腦疝病人死亡率高達80%。近年來大骨瓣開顱減壓術越來越受到推廣，不僅能明顯改善大面積腦梗死疾病的治療結果，還可以降低死亡率^[1，2]。據(jù)報道，當患者出現(xiàn)大面積腦梗死征象時，如果臨床上繼續(xù)采用溶栓、解痙及降低顱壓等方法治療，一般治療效果不太理想，必須及時進行手術治療^[3，4]。對大面積腦梗死手術時機的選擇，目前可以根據(jù)患者不同情況來確定。本組患者都是在保守治療后，神經癥狀逐漸惡化、昏迷不斷加深、雙側瞳孔不等大以及腦疝癥狀后，才及時行手術治療的。

大面積腦梗死手術治療的目的是充分緩解顱內壓，解除腫脹腦組織對腦干的壓迫。手術操作中強調骨窗需咬平前、中顱底以充分減壓使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，為盡量多增加顱腔容積，解除顳葉溝回疝對腦干的壓迫，同時防止膨出腦組織在骨窗的嵌頓形成切口疝，致使腦組織缺血壞死，手術所做額顳頂大骨瓣面積應足夠大。本組幕上大面積腦梗死患者一般均采用大骨瓣減壓手術治療，骨窗面積12cm×14cm，術中常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部，對側裂血管充分減壓，改善側裂血管的供血和靜脈回流，防止因腦水腫導致側裂血管受壓，引起顱內壓進一步升高^[5]。3例在減壓后腦壓仍高，腦搏動也不明顯，其中2例發(fā)生腦疝者切開小腦幕以減除腦干受壓，術后均得以存活。在關顱時取顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，恢復其原來的解剖結構，防止出現(xiàn)血性腦脊液刺激血管，導致腦血管痙攣而加重腦水腫。注意對肌肉徹底止血，防止肌肉出血形成血腫對腦組織形成壓迫，造成手術失敗。本組有1例患者發(fā)生小腦大面積梗死，經頭顱CT和MRI掃描顯示，梗死區(qū)域最大直徑≥2cm，第四腦室移位變形，腦干受壓伴有阻塞性腦積水。由于大面積小腦梗死的死亡率極高,為此必須及時進行減壓性手術治療。特別注意對于伴有原發(fā)性腦干梗死、深度昏迷、雙側瞳孔散大固定、光反應消失、生命體征迅速惡化者，不宜行手術，防止即刻死亡。大面積腦梗死術后還需監(jiān)護、脫水、神經營養(yǎng)支持、改善循環(huán)等治療。另外我們發(fā)現(xiàn)，早期結合高壓氧治療能獲得良好治療效果，能顯著降低顱內壓及死亡率。為此，我們認為采用大骨瓣減壓手術治療大面積腦梗死，是一種較好的術式，值得臨床推廣。

參考文獻

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