劉勝利

273100山東曲阜市人民醫(yī)院骨科

摘 要 目的：探討手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的方法和療效。方法：對21例無骨折脫位型頸脊髓損傷患，者采用前路減壓術治療13例，后路椎板切除減壓術8例。結(jié)果：21例患者中2例死亡，19例隨訪0.5～5年，手術前后神經(jīng)功能恢復Ⅰ級以上12例，恢復率約63.2%(12/19)。結(jié)論：早期手術可使無骨折脫位型頸脊髓損傷得到滿意的恢復。

關鍵詞 脊髓損傷頸椎椎間盤切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.024

創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊的脊髓損傷，是頸椎部外傷導致的頸脊髓損傷，但X線片檢查并無頸椎骨折脫位，臨床上稱為無骨折脫位型頸脊髓損傷^[1]。

資料與方法

一般資料：本院1998年8月～2007年12月共收治無骨折脫位型頸髓損傷21例，男18例，女3例；年齡23～69歲，平均51歲；車禍傷11例，高處墜落傷5例，汽車內(nèi)顛簸傷3例，摔跌傷2例。受傷至就診時間：1小時～14天。就診時脊髓損傷程度：完全癱瘓5例，不全癱瘓16例。

影像學檢查：21例均行X線檢查，可見椎體后緣骨質(zhì)增生14例(66.7%)，頸椎生理前凸減少或后凸16例(76.2%)，椎間隙狹窄7例(33.3%)，鉤椎關節(jié)骨質(zhì)增生、椎間孔縮小4例(19.0%)，棘突間距增寬2例(9.5%)。所有病例均未見骨折、脫位現(xiàn)象。21例中11例同時行CT掃描，發(fā)現(xiàn)6例伴有頸椎管狹窄，2例為發(fā)育性，4例為繼發(fā)性。本組有17例行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)12例頸椎間盤突出，其中單節(jié)段突出6例，雙節(jié)段突出4例，三節(jié)段突出2例，共20個椎節(jié)，發(fā)生在C_4～5最常見。

治療方法：①術前準備：主要是頸椎牽引。在頸椎手術前，可進行牽引治療，可以達到制動頸椎，對脫位進行復位，減輕脊髓壓迫^[2]。常用的方法有：枕頜帶牽引、顱骨牽引，近年來Halo-vest用作頸脊髓損傷的固定和牽引治療逐漸增多。

②手術治療：手術基本目的是解除頸脊髓的壓迫，恢復頸椎的穩(wěn)定。手術方式應根據(jù)病情而決定，原則上是哪里有壓迫，就在哪里減壓，對有頸椎不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定傾向者，要恢復頸椎正常序列，同時可配合使用內(nèi)固定。隨著脊柱手術技術的成熟和內(nèi)植物的不斷發(fā)展，對內(nèi)固定的選擇使用要嚴格適應證，內(nèi)固定可有效提供融合節(jié)段的穩(wěn)定性，減少可致假關節(jié)形成的病理活動，提供植骨塊和受骨區(qū)的加壓作用，從而有助于骨折愈合。前路減壓術適用于脊髓損傷伴有椎間盤突出或碎骨塊突入椎管壓迫脊髓前方導致運動、感覺功能障礙者。前路減壓越早越好，應盡可能在發(fā)現(xiàn)壓迫的3天內(nèi)手術，5～8天手術者因脊髓水腫，手術效果不佳。前路減壓后均應行頸椎內(nèi)固定，可采取鋼板固定、cage或自體骨植骨融合等方式^[3]。本組治療13例。后路椎板切除減壓術主要適用于椎管內(nèi)有來自后方的骨折片和軟組織壓迫，發(fā)現(xiàn)椎板、棘突損傷嚴重，碎骨片進入椎管或有進入椎管的危險性時。減壓范圍應以損傷節(jié)段為中心，上下不超過一個節(jié)段，減少不必要的結(jié)構(gòu)喪失，以免加重脊柱不穩(wěn)甚至導致畸形。本組治療8例。

③傷后即帶頸圍保護，首先穩(wěn)定生命體征，3天～2周內(nèi)行手術治療。21例病人行頸前路椎間盤切除植骨融合術。術后常規(guī)應用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥6～8天。術后鼓勵病人早期活動，24小時可在頸托保護下離床適當活動，頸托保護6～8周，無需其他外固定。術后8天、12周分別拍攝X線正、側(cè)位片，了解內(nèi)植物位置。

結(jié) 果

隨訪時間0.5～5年，平均2年7個月。神經(jīng)功能按Frankel分級。手術治療21例，死于截癱并發(fā)癥2例，其中肺部感染1例，褥瘡感染1例，其余19例手術前后神經(jīng)功能恢復Ⅰ級以上12例(63.2%)。

討 論

急性脊髓損傷分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害。原發(fā)性損害發(fā)生在損傷的即刻，直接后果一般是不可逆的；繼發(fā)性損害是脊髓在損傷發(fā)生后持續(xù)數(shù)小時的發(fā)展過程。急性脊髓損傷的治療關鍵在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。脊髓損傷的特點是在繼發(fā)性損害中血供的改變。由于脊髓的灰質(zhì)較為脆弱，對外力的抵抗能力遠不如白質(zhì)，脊髓灰質(zhì)早期的血供改變可在創(chuàng)傷后幾小時內(nèi)發(fā)生，5天后將會出現(xiàn)灰質(zhì)的不可逆性壞死。脊髓的白質(zhì)對壓迫的耐受性相對較高，會在受傷7天后出現(xiàn)病理改變。隨著脊髓損傷基礎研究的不斷深入，人們對脊髓損傷的發(fā)病機理認識得越來越清楚，包括鈣的溢出、自由基的形成、脂質(zhì)過氧化物和花生四烯酸代謝物的產(chǎn)生等。針對病情變化過程中的不同時機和環(huán)節(jié)，采用各種神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長抑制因子、細胞外基質(zhì)復合物、褪黑色素，以及抗凋亡治療、T-細胞疫苗的接種、轉(zhuǎn)基因治療等治療方法在實驗中逐漸被證實有利于脊髓損傷的恢復。此外，中藥人參、丹參、三七等改善脊髓的血液循環(huán)，提高脊髓組織耐受缺氧的能力。但是，保守療法只適用于輕癥患者，重癥病例由于存在頸椎間盤突出和（或）頸椎管狹窄，脊髓損傷后出現(xiàn)出血、水腫等病理變化，如果沒有早期手術干預就會加重脊髓的受壓，導致癥狀加重。提示早期手術減壓將會有助于脊髓功能的恢復。本組有病例存在椎管狹窄或椎間盤突出，突出的椎間盤在椎管內(nèi)占位，使椎管產(chǎn)生繼發(fā)性狹窄，尤其是多節(jié)段突出，如不及早手術會減少脊髓損傷恢復的可能性。所以此類損傷宜早期手術。本組病例治療效果滿意，與及時手術減壓有關。

參考文獻

1 沈?qū)幗?林慶彪,陳建,等.急性創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷的臨床研究.實用骨科雜志,2004,10(4):312-314.

2 Colter HB,Miller LS,Delucia FA et al.Closed reduction of cervical spine dislocations.Clin Orthop,1987,21(4):185-199.

3 王立邦,徐瑞生,王川石,等.頸前路植骨鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性樞椎前滑移.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(3):184-186.