禇天杰　袁先英　閆　政

734200甘肅臨澤縣人民醫(yī)院

摘 要 目的：探討腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果。方法：36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各18例。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦脊液置換術(shù)治療，對(duì)照組的常規(guī)治療。結(jié)果：治療組治療有效率與對(duì)照組有明顯的差異(P＜0.05)。治療組中表現(xiàn)不同意識(shí)障礙者3例，經(jīng)置換2～3次最短在5天內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常，對(duì)照組意識(shí)障礙8例，意識(shí)障礙恢復(fù)8～15天，兩組比較有顯著差異。在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死這SAH三大并發(fā)癥中，治療組與對(duì)照組比較，均有顯著的差異。結(jié)論：腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，能減少腦血管痙攣，腦積水，腦梗死等并發(fā)癥，有利于患者恢復(fù)，操作簡(jiǎn)單易行、安全，療效顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞 腦脊液置換術(shù) 蛛網(wǎng)膜下腔出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.008

我科2007年10月～2008年10月的36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用腦脊液置換術(shù)配合藥物治療，臨床取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

臨床資料：36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男26例，女10例；年齡32～66歲,平均42歲。隨機(jī)分為兩組，治療組18例，男13例，女5例，年齡35～66歲，平均45歲。對(duì)照組18例，男11例，女7例，年齡32～64歲，平均42歲。頭痛者28例，嗜睡、昏睡10例，偏癱者9例，腦膜刺激征陽(yáng)性者33例，腰穿腦脊液血性者36例。有下列之一者不入選：①中、深度昏迷者。②瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則者。③合并上消化道出血者。④病程超過(guò)1周者。兩組患者一般情況無(wú)顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

治療方法：全部患者入院后立即絕對(duì)臥床休息，穩(wěn)定情緒，保持大便通暢。兩組常規(guī)治療和用藥相同，包括用甘露醇靜滴每8小時(shí)或12小時(shí)1次脫水降顱壓、止血?jiǎng)⒖股胤乐胃腥?、維持水電解質(zhì)平衡解除腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防及處理并發(fā)癥等基本治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦脊液置換術(shù)治療，高顱壓癥狀明顯者術(shù)前降顱壓治療30分。嚴(yán)格無(wú)菌操作腰穿，腰穿成功后以0.5～1ml/分的速度緩慢放出血性腦脊液5ml，再以1～2ml/分的速度等量注入生理鹽水加氟美松5mg；反復(fù)放注進(jìn)行置換，若病人配合，置換可達(dá)腦脊液顏色清亮為止。另外，根據(jù)出血量確定腦脊液置換術(shù)的間隔時(shí)間，若腦脊液顏色較紅、出血量較多、頭痛明顯、且能配合，宜每日或隔日1次；如出血量少，頭痛不明顯，或患者煩躁不配合，可每2～3天1次，經(jīng)多次置換，腦脊液顏色呈淡黃色、無(wú)色時(shí)可終止。每位患者接受腦脊液置換術(shù)治療2～5次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用t及X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組均治療10～20天，期間以臨床癥狀完全消失為療效，分別于10天、15天、20天觀察，兩組比較有顯著差異性(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

治療組的有效率與對(duì)照組有明顯的差異(P＜0.05)。治療組中有頭痛頸強(qiáng)者11例，持續(xù)時(shí)間6.5~12.5 天，對(duì)照組頭痛頸強(qiáng)持續(xù)時(shí)間12~21天，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。治療組中表現(xiàn)不同意識(shí)障礙者4例，經(jīng)置換2～3次最短在5天內(nèi)意識(shí)恢復(fù)正常，對(duì)照組意識(shí)障礙8例，意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間8~15天，兩組比較差異有顯著性。在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死這SAH三大并發(fā)癥中，治療組與對(duì)照組比較，均有顯著性差異。見(jiàn)表2。

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是出血性腦血管病，其早期的危害主要是出血的占位壓迫和機(jī)械牽拉、顱內(nèi)高壓，隨之而來(lái)的是腦血管痙攣和腦脊液循環(huán)障礙。關(guān)于腦血管痙攣發(fā)生的原因，主要是蛛網(wǎng)膜下腔積血中的血小板釋放大量的5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì)^[1]，致腦血管痙攣，隨后積血中釋放的氧血紅蛋白是導(dǎo)致腦血管持續(xù)痙攣的又一主要因素。這可使腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血或引起腦梗死；腦積水的發(fā)生原因，早期是腦基底池、第四腦室各孔瘀積的血凝塊阻塞腦脊液的正常循環(huán)，腦脊液吸收障礙，隨后就是血液致蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞和粘連，使其對(duì)腦脊液的吸收減慢等，均造成腦積水，甚至腦疝形成^[2]。

我們采用腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，治療組中頭痛與頸強(qiáng)持續(xù)時(shí)間、意識(shí)障礙癥狀及在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死這SAH三大并發(fā)癥中，與對(duì)照組相比較均有顯著的差異(P＜0.05)。原因可能是腦脊液置換一方面可置換出血性腦脊液，減少5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì)的釋放，從而減少腦血管痙攣的發(fā)生及降低顱內(nèi)壓；另外可使顱內(nèi)壓保持相對(duì)穩(wěn)定，又稀釋含血腦脊液，從而減輕對(duì)腦膜的刺激，緩解疼痛癥狀；還有利于改善腦脊液循環(huán)，并減少血性腦脊液吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水的可能，同時(shí)對(duì)減少蛛網(wǎng)膜粘連有一定作用。

蛛網(wǎng)膜下腔出血中頭痛與頸強(qiáng)，意識(shí)障礙癥狀及腦血管痙攣、腦積水、腦梗死三大并發(fā)癥與出血部位有關(guān)外，與出血量基本呈正比，同時(shí)與血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間密切相關(guān)。我們采用腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的過(guò)程中，僅有3例出現(xiàn)腦積水，1例腦梗死，取得較好的治療效果，因而腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，操作簡(jiǎn)單易行、安全，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。但是在臨床操作中要注意的是，腦脊液置換治療對(duì)于出血量大、已形成腦疝者則不宜采用，同時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染。②放腦脊液時(shí)針頭半堵出口，以便控制好放腦脊液速度。③鞘內(nèi)注入加氟美松生理鹽水時(shí)速度要慢，可適當(dāng)加溫以減少刺激。

參考文獻(xiàn)

1 賈龍斌.側(cè)腦室引流并腰穿腦脊藏交換術(shù)治療重癥腦室出血臨床規(guī)察.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(5):312.

2 楊期東.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:145.

3 張晨.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科急癥處理.青島:青島出版社,1994:145.