侯本新　劉金杰　張　宇

[摘要] 通過對當前尤其是推拿門診腰椎間盤突出癥保守治療存在的3個主要問題，即影像學診斷代替臨床學診斷、忽視鑒別診斷、治療方法選擇不當進行分析，提出解決相關問題的思路和方法，引起同行的關注，從而提高對該病的正確診斷與治療水平。

[關鍵詞] 推拿；腰椎間盤突出癥；問題

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-223-02

推拿治療腰椎間盤突出癥的科學、有效性已經得到醫(yī)學界的廣泛認同，是保守治療該病的重要手段。腰椎間盤突出癥是臨床常見的疾病[1]，也是推拿醫(yī)生每天面對的棘手問題，提高腰椎間盤突出癥的診斷與治療水平，更是從事推拿工作的臨床醫(yī)生們的期待。筆者長期在推拿門診從事頸、肩、腰、腿痛的診治，通過查閱文獻及結合自己的臨床體會，認為在腰椎間盤突出癥的診治過程中，要提高診斷和治療水平，應該重視以下3個問題：

1 影像學診斷代替臨床診斷的問題

隨著新的影像學檢查CT、MRI的日益普及，臨床診斷漸被忽視，最常見的是將影像學表現(xiàn)與臨床的突出癥混雜。國際腰椎研究會(ISSLS)和美國矯形外科協(xié)會(AAOS)將腰椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出(后縱韌帶下)型，脫出(后縱韌帶后)型及游離型[2]。退變型一般不會被混淆，應正確區(qū)分腰椎間盤膨出、腰椎間盤突出以及臨床上的腰椎間盤突出癥。

1.1 腰椎間盤膨出

腰椎間盤膨出是指腰椎間盤退變松弛，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊影大出2～3 mm[3]。因而在CT甚至MRI的報道中不斷出現(xiàn)“腰椎間盤膨出”的字樣，而腰椎間盤膨出或膨隆應是椎間盤的正常退變，其纖維環(huán)完整。由于力學原因，膨出主要向前及兩側，掀起前縱韌帶或骨膜，繼而在其下骨化形成骨贅。正常腰椎間盤膨出不應產生癥狀，當椎管有發(fā)育性狹窄或退變增生時，后緣的膨出可促成腰椎管狹窄癥[4]。當遇到腰椎間盤有較明顯的膨出，且確因膨出產生椎管或側隱窩狹窄癥狀時，應稱為“腰椎管狹窄癥”，并按該癥處理。

1.2腰椎間盤突出

腰椎間盤突出是指椎間盤纖維環(huán)局部破裂，髓核經纖維環(huán)裂隙突出，在椎體后形成向椎管內的局限性凸起。CT、MRI檢查中，腰椎間盤突出的報道相當多，其突出的高度有些僅為2～3 mm，因而常造成患者的恐懼。這些僅僅是影像學的發(fā)現(xiàn)，還不能夠和臨床中的“腰腿痛”等同起來。其實在正常的無“腰腿痛”的人群中，腰椎間盤突出的發(fā)生率極高。曾有報道在368例尸檢中發(fā)現(xiàn)，40歲以上的尸檢中1/3有腰椎間盤突出[5]?！靶〉耐怀瞿芊癞a生癥狀，要看椎管局部情況，和硬膜囊及神經走行，經CT檢查發(fā)現(xiàn)有‘腰椎間盤突出而無癥狀的‘病例，在正常人群中可高達30%”[6]。事實上臨床很多醫(yī)生常用“腰椎間盤突出”這樣的一個影像學診斷來替代臨床診斷的“腰椎間盤突出癥”。

1.3 腰椎間盤突出癥

這是臨床診斷用語，臨床重視的應該是這個“癥”字。無“癥”不能算病，即有腰椎間盤突出的影像學診斷，而沒有臨床癥狀不應被視為腰椎間盤突出癥，也就不需處理。有臨床癥狀，而這些癥狀經過查體結合影像學診斷，排除不是由腰椎間盤突出引起，當然也不能按腰椎間盤突出癥診斷治療。目前認為腰椎間盤突出癥癥狀的產生，是硬膜囊或神經根受刺激、擠壓或牽張，產生缺血，出現(xiàn)炎癥，從而使敏感度增高，產生疼痛[7]。蔣位莊[8]認為由腰椎間盤突出引起的“腰腿痛”只占臨床“腰腿痛”病例的很少一部分，大量的“腰腿痛”病例是由于椎管外的軟組織損傷引起的。

2 鑒別診斷被忽視的問題

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，大量被診斷為腰椎間盤突出癥的患者，經仔細問診、查體結合影像學檢查后，其中過半不是真正的腰椎間盤突出癥患者。因為引起“腰腿痛”的原因十分復雜，涉及很多學科的知識，對“腰腿痛”患者的診斷不能輕易放過任何一個細節(jié)，應對癥狀進行細心的檢查和鑒別，稍不留心就會漏診、誤診。大多數(shù)的腰痛并發(fā)坐骨神經痛的病例是由腰椎管外軟組織損害所致，其自覺征象和陽性體征與椎管內病變（常見的除腰椎間盤突出癥以外，還有腰椎管狹窄及馬尾神經腫瘤等）的臨床表現(xiàn)及體征相同[9]。椎管內需要鑒別的疾病有：腫瘤、結核、骨折、骨病、脊柱滑脫、腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚等疾病。椎管外的軟組織損害有：第三腰椎橫突綜合征、腰椎后小關節(jié)損傷、髂腰韌帶損傷、臀上皮神經痛、腰骶筋膜炎、骶骨棘肌損傷、梨狀肌綜合征、盆腔出口綜合征、股骨頭壞死以及類風濕性關節(jié)炎、痛風、靜脈炎、神經損傷等一些全身性的疾病，通一些特殊的臨床檢查方法，完全可以對這些疾病進行正確的鑒別診斷，為正確的護理與治療奠定基礎。

3 治療方法選擇的問題

對腰椎間盤突出癥的治療方法日益增多，大體可分為保守療法、手術切除及介于兩者之間的經皮穿刺吸引術等。究竟取何種方法，應該有個正確的評估，也就是說各種治療手段都有其最佳適應證。醫(yī)生應選擇能發(fā)揮最佳效果的治療方法，而不要只用自己熟悉的方法代替其他治療方法。推拿是保守治療中的重要手段，推拿醫(yī)生常以其作為主要治療手段，而忽視其他的治療方法和對適應證的篩選。然而臨床實踐證明，建立在正確的診斷基礎上的綜合治療，加上個體化的治療方案才是科學的。醫(yī)生應該借鑒循證醫(yī)學的思路，探索單一治療方法和多種治療方法與療效之間的關系，從而建立起科學有效的腰椎間盤突出癥個體化治療方案。這就要求推拿醫(yī)生應掌握與該病相關的一些學科知識：針灸、經絡、中醫(yī)、中藥、針刀、銀質針、牽引、理療、熏洗、西醫(yī)內科、外科、骨科、神經解剖、生物力學、神經阻滯、康復等專業(yè)知識，做到知其然，又知其所以然，為治療該病創(chuàng)出一片新天地。

4 討論

以上筆者僅以推拿科的視角對腰椎間盤突出癥診治中存在的問題進行了分析，所談到問題在很多的學科或科室也是一樣的普遍存在，只是具體的方式不同而已。腰椎間盤突出癥是引起“腰腿痛”的常見病，80%～90%的病例經保守治療可使癥狀緩解或治愈。保守治療的方法除了在急性期以臥床絕對休息，給與脫水、消炎的藥物治療以外，還包括推拿、針灸、各種牽引、中西藥物口服、中藥熏洗、理療、神經阻滯等方法。保守療法具有花費少、痛苦小、安全可靠的特點，是患者的首選治療方案。在臨床中醫(yī)骨科，介入、針灸、推拿、疼痛、理療、針刀、神經內科等，這些科室的醫(yī)生面對大量的“腰腿痛”患者，由于各種原因導致對腰椎間盤突出癥的認識不足，誤診、漏診的現(xiàn)象時有發(fā)生。在臨床實踐中，要提高治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，正確地處理診斷、鑒別診斷以及選擇治療方法這幾個問題，不僅是推拿科醫(yī)生需思考的問題，也是所有臨床醫(yī)生需要引起重視的問題。

[參考文獻]

[1]李加啟.腰椎間盤突出癥的影像學診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(8):68-69.

[2]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:148.

[3]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:445-456.

[4]劉延青.腰椎間盤突出癥診斷和治療現(xiàn)狀[J].疼痛科學,2005,20(2):21-22.

[5]賈連順,李家?guī)?現(xiàn)代腰椎外科學[M].上海:上海遠東出版社,2003:324.

[6]邵宣,許竟斌.實用頸腰背痛[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:384-385.

[7]梅芳瑞.腰椎間盤突出癥的非手術治療[J].頸腰痛雜志,1999,20(3):11-12.

[8]蔣位莊.脊柱源性腰腿痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:307-309.

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（收稿日期：2008-12-26）