郭宇林　李燕革　蘭學(xué)英

[摘要] 目的：探討標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療嚴重對沖性顱腦損傷的療效及臨床分析。方法：對36例嚴重對沖性顱腦損傷患者，采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)，并分析療效。結(jié)果：本組患者存活28例，其中，恢復(fù)良好21例，中度殘疾5例，重度殘疾及植物生存2例，死亡8例。結(jié)論：標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是治療嚴重對沖性顱腦損傷的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)；顱腦損傷；對沖傷；手術(shù)效果；臨床分析

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-254-01

顱腦損傷是一種常見的外傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右。枕頂部著力所致的嚴重對沖性顱腦損傷是臨床上常見的顱腦損傷類型，多表現(xiàn)為一側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，患者傷情重，病情變化快，早期形成腦疝，死亡率極高。原有術(shù)式為顳側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)，療效不佳。2006年9月～2008年8月我院收治36例枕頂部著力所致的嚴重對沖性顱腦損傷患者，采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，手術(shù)效果較為理想，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男25例，女11例；年齡26～61歲，平均32.4歲。致傷原因：交通肇事21例，高處墜落傷15例，均為枕頂部著力。入院時，GCS評分3～5分10例，6～8分12例，大于8分14例。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失13例；單側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失23例。全組患者均行頭顱CT掃描，均為額顳或額顳頂葉腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中12例合并顱骨骨折、顱底骨折、顱內(nèi)積氣、熊貓眼征、耳鼻瘺等。本組患者均于24 h內(nèi)開顱手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

標準大骨瓣切口始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上延伸至頂結(jié)節(jié)前1 cm轉(zhuǎn)向頂與中線相交，向前沿正中線至前額部發(fā)際緣，皮肌瓣翻向前下外方，骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨緣需旁開矢狀竇2～3 cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺及顳窩，清除硬膜下、腦內(nèi)血腫及挫裂壞死的腦組織，減張縫合硬腦膜。血腫清除后，若腦膨出加劇，無法關(guān)顱，可行額極、顳極切除內(nèi)減壓，不縫合硬腦膜，直接縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組患者存活28例（77.78%），術(shù)后良好21例（58.33%），中度殘疾5例（13.89%），重度殘疾及植物生存2例（5.56%），死亡8例（22.22%）。死亡原因：中樞性功能衰竭5例，肺部感染及多器官功能衰竭等3例。

3 討論

枕頂部著力所致的額顳頂對沖傷多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳或額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下、腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，尤其是外側(cè)裂區(qū)，造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，加重腦水腫、腦腫脹，對腦中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生垂直壓力，形成腦疝而危及生命。手術(shù)是挽救患者生命的主要治療方法，但顳側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)無法達到有效減壓的目的，且容易增加繼發(fā)性血腫和（或）腦水腫所致腦疝的發(fā)生及切口腦膨出。標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)具有以下優(yōu)點：①能夠徹底有效地止血；標準外傷大骨瓣開顱暴露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除硬膜下及腦內(nèi)血腫，清除額葉、顳葉等挫傷區(qū)壞死腦組織，控制前顱窩、中顱窩底出血；徹底有效地止血，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生率。②有效降低顱內(nèi)壓，創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓是繼發(fā)性腦損傷的重要因素。標準外傷大骨瓣骨窗范圍大，位置低，它從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使側(cè)裂靜脈減壓更充分，減輕了側(cè)裂靜脈因回流障礙而引起的腦水腫，減壓后促進了腦疝的還納。③改善腦血流和腦組織氧分壓；患者腦挫裂區(qū)域無血流灌注，減壓腦組織局部有中等血流灌注，減壓后腦血流增加引起腦充血，但不伴有急性腦水腫的發(fā)展。減壓區(qū)域局部血流增加，能夠減輕腦組織缺血性損傷，保護腦組織。去骨瓣減壓不僅可降低顱內(nèi)壓，而且能提高腦組織動脈氧分壓。重型顱腦損傷患者預(yù)后與顱腦損傷的嚴重程度、年齡、顱腦合并傷及手術(shù)的時機和方式有關(guān)，而難以控制的顱內(nèi)壓增高仍然是造成重型顱腦傷患者死亡的最主要原因，早期而正確的定位診斷、合理而有效的手術(shù)是搶救成功、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)是救治顱后部著力所致的嚴重對沖性腦挫傷的一種較理想的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2009-01-09）