何旭革　趙　勇

[摘要] 目的：探討和總結(jié)經(jīng)皮腎穿微造瘺與輸尿管鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石的方法與療效，旨在提高醫(yī)護(hù)人員的診療水平。方法：回顧性分析42例腎內(nèi)結(jié)石采用上述方法治療的臨床資料，硬膜外麻醉后，以F8~9.8號輸尿管鏡直視下觀察，用鈥激光碎石，3～5 d拔除造瘺管出院。結(jié)果：本組分別經(jīng)1～2次（個別3次）取石，達(dá)到較好療效且無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用經(jīng)皮腎穿微造瘺與輸尿管鏡聯(lián)合加鈥激光碎石取石是治療腎結(jié)石最理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎穿微造瘺；輸尿管鏡；腎結(jié)石

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-248-02

腎結(jié)石是臨床較為常見的急癥，嚴(yán)重的腎絞痛使患者輾轉(zhuǎn)不安，十分痛苦。本科2006年4月～2008年6月采用經(jīng)皮腎穿微造瘺與輸尿管鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石42例，取得良好療效，現(xiàn)結(jié)合病例分析、治療體會進(jìn)行報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例，女10例；年齡28～69歲，平均46歲。其中，左腎結(jié)石24例，右腎結(jié)石18例；結(jié)石最大為3.5 cm×6.0 cm，最小為2.5 cm×3.0 cm。本組均經(jīng)彩超、CT或靜脈腎盂造影證實。平均住院日為6 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

要求實驗室檢查排除有凝血障礙或其他禁忌證者，經(jīng)KUB、IVU及彩超、CT檢查。如有高血壓者予以藥物控制，待血壓正常后安排手術(shù)；感染者先抗感染治療；普通患者術(shù)前使用抗生素2～3 d。

1.3 方法

一期腎穿微造瘺：取俯臥位，患側(cè)腰部墊高15°，取腋后線12肋下交點作穿刺點，1%利多卡因局麻，C臂X射線或彩超監(jiān)視下，視患者結(jié)石部位及情況適當(dāng)調(diào)整，用18號穿刺針向結(jié)石穿刺，拔出針芯，引出尿液，引入斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)而使導(dǎo)絲盤曲在腎盂或輸尿管內(nèi)，然后用筋膜擴張管沿導(dǎo)絲從F8~16置入F14微造瘺管接袋引流。

1周后行二期碎石：持續(xù)硬膜外麻，俯臥位腰部墊高，取出F14造瘺管，留置相應(yīng)大小筋膜擴張鞘，以F8~9.8輸尿管鏡直視下插入腎內(nèi)觀察結(jié)石，用鈥激光碎石。腎盂鑄型或多發(fā)結(jié)石，如一次不能全部取凈，則先處理腎盂出口及所穿刺盞之結(jié)石，從腎盂順行插入雙J管至膀胱，重新造瘺后復(fù)查KUB，1周后再做第2次碎石，如結(jié)石取凈，3～5 d可拔除造瘺管，傷口愈合后出院，雙J管1個月后拔除。

2 結(jié)果

42例腎結(jié)石患者中，1次取凈結(jié)石20例，2次取凈結(jié)石18例，3次取凈結(jié)石4例。雙側(cè)手術(shù)后KUB及彩超提示殘留結(jié)石，經(jīng)兩次碎石達(dá)到療效。有4例患者術(shù)后KUB提示殘留小結(jié)石，因殘石所在腎盞輸尿管鏡未能到達(dá)，而放棄碎石，經(jīng)ESWL治療后將殘石打碎排出體外。

3 討論

3.1 建立腎皮通道

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能否成功的關(guān)鍵步驟之一，就是建立位置合適的皮腎通道，無積水腎建立皮腎通道則是手術(shù)的難點。利用逆行置入的輸尿管導(dǎo)管加壓注水，即可造成人工腎或腎盞積水，即使靶腎盞僅擴張1 cm，也可穿刺成功。建立皮腎通道的另一個關(guān)鍵步驟就是擴張通道，掌握原則，即找準(zhǔn)方向、寧淺勿深，則可順利擴張成功。

3.2 碎石機

目前，體內(nèi)碎石方法包括氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石、氣壓彈道/超聲聯(lián)合碎石器等。鈥激光碎石機是一種脈沖式發(fā)生器，鈥激光產(chǎn)生的能量使光纖與結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量轉(zhuǎn)至結(jié)石，使結(jié)石粉碎。氣壓彈道碎石機是通過手柄將氣壓傳導(dǎo)至子彈體的頂端，撞擊結(jié)石使其粉碎。鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)，必須將結(jié)石粉碎到足夠小的程度（鏡下可與碎石桿尖端相比較），結(jié)石才能完全排出。超聲碎石系統(tǒng)在直視下看到超聲探桿與結(jié)石接觸時，邊碎石、邊吸引，操作期間維持連續(xù)沖洗以冷卻超聲探桿及保持視野清晰，碎石顆粒則隨液體一起被吸引到收集瓶中，但超聲碎石系統(tǒng)對硬結(jié)石（hard stone）效果較差。第3代超聲/氣壓彈道碎石機是將氣壓彈道碎石和超聲碎石技術(shù)結(jié)合起來的一體機，對大結(jié)石或硬結(jié)石，聯(lián)合應(yīng)用氣壓彈道碎石和超聲碎石系統(tǒng)可將結(jié)石粉碎吸出。第3代超聲/氣壓彈道碎石機與單純氣壓彈道碎石和鈥激光碎石的最大區(qū)別是，在碎石時，可以將碎石顆粒同時吸出，吸出的結(jié)石小如米粒，這項技術(shù)在處理大結(jié)石方面顯然比單純氣壓彈道碎石或鈥激光碎石更優(yōu)越。

3.3 復(fù)雜性腎結(jié)石是目前治療上的一個難題

復(fù)雜性結(jié)石包括直徑大于2.5 cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、鐵蹄形腎結(jié)石、感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，這些都是體外沖擊波碎石機不能或不易解決的大結(jié)石或特殊結(jié)石，既往都是選擇開放取石，而目前推崇通過經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等腔鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療[1]。國外泌尿外科專家都非常重視微創(chuàng)腔內(nèi)治療，并做了很多改進(jìn)，比如微造瘺使得擴張出血的可能性大大減少，體內(nèi)碎石機的改進(jìn)使得結(jié)石更易粉碎等。單純ESWL治療，腎結(jié)石直徑超過2.5 cm者，碎石后形成石街的可能性達(dá)40%，而且排石時間較長，易造成腎功能損害，為能解決這一難題，我院近年來對上述復(fù)雜性結(jié)石、腎鑄型或多發(fā)結(jié)石，甚至多次開放手術(shù)后的復(fù)發(fā)結(jié)石，采用經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)與二期輸尿管鏡取石加用鈥激光碎石（直視下），提高成功率，使患者免受再次手術(shù)，同時也減少ESWL，及排石過程中對腎功能的損害，備受患者歡迎。

本組病例主要是腎鹿角形或多發(fā)結(jié)石，30%有開放手術(shù)史，部分患者由于腎功能受損較重，難以承受再次開放手術(shù)。采用腎微造瘺小通道二期輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，可減少術(shù)中出血及對腎的較大創(chuàng)傷[2]，輸尿管鏡可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是有些腎盞頸較小也可以進(jìn)入，輸尿管鏡還可以順行插入輸尿管上段，順行處理輸尿管上段結(jié)石及梗阻，輔助盞頸較小也可以進(jìn)入，輔助鈥激光的設(shè)備，粉碎結(jié)石，及時解除梗阻，使治療達(dá)到完美、徹底[3]。

值得提出的是，為了避免術(shù)中損傷腎盂造成流出道的閉鎖或狹窄，筆者認(rèn)為先要擊碎腎盂部結(jié)石并將其取出，避免損傷腎盂輸尿管交界部黏膜，要操作輕柔，一旦發(fā)生出血或腎盂黏膜損傷時，應(yīng)及時放置雙J管，腎內(nèi)結(jié)石較大者可作分次碎石，不必強求一次全部取凈，可分次進(jìn)行[4]。

筆者體會采用經(jīng)皮腎穿微造瘺與輸尿管鏡加鈥激光碎石取石，是治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的一項創(chuàng)新。國外推薦ESWL配合經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡加鈥激光碎石取石，療效更佳，是治療上尿路結(jié)石有效方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王大偉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床分析[D].上海交通大學(xué),2008.

[2]吳開俊,李遜,袁堅,等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療鹿角型結(jié)石[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1993,21(1):13-15.

[3]張季倫,郭應(yīng)祿,薛兆英,等.經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石術(shù)[J].中華泌尿外科,1998,19(4):196.

[4]張磊.腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管、膀胱結(jié)石[D].山東大學(xué),2007.

（收稿日期：2009-02-03）