馮　霞

[摘要] 目的：探討剖宮產(chǎn)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性。方法：對(duì)25例剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)病例及25例無并發(fā)癥剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間和失血量及產(chǎn)褥病率無顯著性差異，25例剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)病例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。

[關(guān)鍵詞] 妊娠合并子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤剔除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-256-01

妊娠合并子宮肌瘤占妊娠的0.3%～7.2%，占肌瘤患者的0.5%～1%。隨著生育年齡的推遲及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。近年來，已有很多資料證明了剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性，我院2005～2007年在剖宮產(chǎn)中行子宮肌瘤剔除術(shù)25例，無一例切除子宮?，F(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2005年1月～2007年12月，選擇我院剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除術(shù)25例作為研究組，B超檢查結(jié)果顯示，肌瘤直徑為3～10 cm，無其他合并癥；年齡27～40歲，平均為（35±4）歲；孕周36～40周，平均孕38周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。并在同期分娩的產(chǎn)婦中隨機(jī)選擇無合并癥的剖宮產(chǎn)孕婦25例為對(duì)照組，年齡26～40歲，平均（36±5）歲；孕周37～40周，平均孕39周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組年齡、孕產(chǎn)史等有關(guān)因素比較，無顯著性差異（P>0.05）。

1.2肌瘤的部位及類型

肌瘤位于子宮前壁19例，后壁6例；單發(fā)肌瘤15例，多發(fā)肌瘤10例；肌壁間肌瘤20例，漿膜下肌瘤5例。

1.3腹部切口的選擇

均采用下腹正中縱形切口。

1.4剔除肌瘤的方法

取子宮下段切口取出胎兒后，查宮腔內(nèi)無黏膜下肌瘤，先縫合子宮剖宮產(chǎn)切口后再剔除子宮肌瘤。先在肌瘤的四周注射縮宮素20 U，加強(qiáng)局部收縮減少出血，子宮肌瘤剔除切口根據(jù)具體情況靈活選擇，漿膜下肌瘤向外突出的肌壁間肌瘤可由漿膜面切開，在瘤體上縱形切開直達(dá)瘤核，鈍性分離將瘤體剝出，基底部縫扎后，間段縫合關(guān)閉瘤腔，保留足夠的漿膜層連續(xù)縫合使切口漿膜化以防止粘連。漿膜下肌瘤可做肌瘤蒂根部縫扎。如多發(fā)肌瘤部位集中應(yīng)取一個(gè)切口。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間和失血量比較，研究組平均手術(shù)時(shí)間（50±5） min，失血量（200±15） ml；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（40±5） min，失血量（190±10） ml。兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)失血量比較無顯著性差異（P>0.05）。

研究組術(shù)后產(chǎn)褥病1例，對(duì)照組術(shù)后產(chǎn)褥病2例，惡露持續(xù)時(shí)間兩組無明顯差異。研究組術(shù)后每年追蹤復(fù)查B超1次，隨訪至今的15例中，均未出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)。病理結(jié)果，25例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

由于子宮肌瘤者通常無臨床癥狀，除了在孕前的體檢中可發(fā)現(xiàn)外，肌瘤較大時(shí)可在妊娠腹部觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份或子宮呈不對(duì)稱性增大，但多在妊娠期超聲檢查及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤可在產(chǎn)前各時(shí)期、分娩期和產(chǎn)褥期帶來不良影響，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～40%。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。較大的肌瘤于妊娠期可使胎位異常，并發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤低置或前置等；在分娩過程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎先露部下降困難造成難產(chǎn)；又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血等。對(duì)于黏膜下的肌瘤、帶蒂或大部分突向黏膜下的肌瘤、肌壁間肌瘤位于切口附近或子宮肌瘤剔除后易于子宮修補(bǔ)的肌瘤，肌瘤較大、位于盆腔內(nèi)，或影響子宮收縮致產(chǎn)力異常而滯產(chǎn)的肌瘤，目前多主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)時(shí)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，避免子宮肌瘤影響子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)褥感染率，同是又可以終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變，90%患者避免了短期內(nèi)再次手術(shù)的可能及日后子宮切除術(shù)。隨著目前剖宮產(chǎn)率的普遍上升，妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)指征可適當(dāng)放寬，以滿足患者“一舉兩得”的心理。剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做好充分地溝通，講清利害關(guān)系，包括小肌瘤剔除不凈的可能，術(shù)中出血不能控制、子宮切除的可能，以免不必要的醫(yī)療糾紛。②備足血源。③術(shù)中注意宮縮劑的應(yīng)用，宮體靜脈注射縮宮素20 U，邊剝瘤邊結(jié)扎包膜血管，瘤窩分兩層間斷縫合（進(jìn)針兜到瘤窩底），避免留下死腔，這是防止術(shù)后感染的重要一步，對(duì)于肌層的縫合應(yīng)有足夠的寬度，以免術(shù)后瘢痕愈合不良，再次妊娠時(shí)發(fā)生瘢痕破裂。④術(shù)后給予米索前列醇600 μg納肛，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴縮宮素6～8 h，連用3 d，并應(yīng)用廣譜抗生素以及抗厭氧菌抗生素，以防止感染，并嚴(yán)密觀察體溫、腹痛的變化以及陰道出血量。嚴(yán)密的觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血的征兆，以爭(zhēng)取改善補(bǔ)救的時(shí)機(jī)。

以上研究組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、出血量、產(chǎn)褥病率和惡露持續(xù)時(shí)間上無顯著性差異，證實(shí)了在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。

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(收稿日期：2009-02-18)