蔡慶凱　宋祥偉　張赫巖

[摘要] 目的：探討上尿路梗阻致腎功能不全理想的診斷和治療方法。方法：對(duì)54例雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻引起的腎功能不全患者，根據(jù)不同病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑Ｗo(hù)并改善腎功能。結(jié)果：治愈23例，占42.6%；顯效21例，占38.9%；好轉(zhuǎn)6例，占11.1%；無效4例，占7.4%。結(jié)論：上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)腎功能衰竭治療的關(guān)鍵是及時(shí)解除梗阻，恢復(fù)尿流，挽救和恢復(fù)腎功能。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；腎功能不全；上尿路梗阻

[中圖分類號(hào)]R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（a）-189-02

我院2006年1月~2008年12月共收治上尿路梗阻患者1 154例，其中54例是由于雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻引起的腎功能不全患者。54例患者分別采用B超、泌尿系統(tǒng)平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、輸尿管逆行插管造影、CT、放射性核素腎動(dòng)態(tài)功能顯像、膀胱鏡、輸尿管腎鏡等檢查明確診斷，治療上采取藥物及外科手術(shù)的方法，均獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組54例中，男40例，女14例。年齡22~55歲，平均35歲。病史中結(jié)石患者均表現(xiàn)為不規(guī)律的腎區(qū)隱痛或脹痛，無典型的腰腹部絞痛史15例（27.8%）；以少尿或無尿并發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診者24例（44.4%）；以少尿或無尿就診、B超發(fā)現(xiàn)雙腎積水9例（16.7%）；表現(xiàn)為膀胱炎的尿路刺激癥狀及小腹部疼痛6例（11.1%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮（BUN）：15~30 mmol/L；肌酐（Cr）：600~1 120 μmol/L。

1.2 治療方法

21例雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻并急性腎衰中，13例急診在局麻下行膀胱逆行插管留管或留置雙J管支架引流，雙側(cè)插管成功者引流1周后進(jìn)行手術(shù)。5例在局麻下行B超引導(dǎo)腎穿刺造瘺；1例急診行單側(cè)切開取石；2例雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石行URS術(shù)，對(duì)側(cè)保留支架引流1周后行手術(shù)。33例雙側(cè)上尿路結(jié)石并發(fā)慢性腎衰中，20例輕者，行一側(cè)逆行插管引流5例，腎穿刺造瘺15例；13例嚴(yán)重腎衰，5例雙側(cè)腎穿刺造瘺，3例雙側(cè)逆行插管引流，5例一側(cè)逆行插管、對(duì)側(cè)腎穿刺造瘺。引流1~2周后行手術(shù)。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的癥狀將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：雙腎積水消失，腎功能恢復(fù)正常，伴隨癥狀消失；顯效：腎積水減輕，腎功能基本恢復(fù)正常，伴隨癥狀明顯減輕；有效：腎積水減輕，但腎功能恢復(fù)不理想；無效：腎積水無減輕，腎功能恢復(fù)不理想，伴隨癥狀無改善。

2 結(jié)果

54例患者，治愈23例（42.6%）；顯效21例（38.9%）；好轉(zhuǎn)6例（11.1%）；無效4例（7.4%），總有效率為92.6％。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)腎衰者治療的關(guān)鍵是及時(shí)解除梗阻，恢復(fù)尿流，挽救和恢復(fù)腎功能。目前多數(shù)認(rèn)為開放性手術(shù)優(yōu)于保守治療，臨床上選擇首先解除腎功能發(fā)病側(cè)梗阻，待腎功能好轉(zhuǎn)后再施行對(duì)側(cè)手術(shù)[1]。但是根據(jù)腎臟對(duì)抗平衡理論，當(dāng)一側(cè)梗阻解除時(shí)，腎功能得到恢復(fù)，對(duì)側(cè)腎功能失代償將加速減退以致喪失，不利于總體腎功能恢復(fù)。因此，采用損傷小的方法，盡可能雙側(cè)同期解除梗阻，提高治愈率。

輸尿管插管引流術(shù)：在局部尿道浸潤麻醉下即可進(jìn)行，操作簡單，對(duì)患者影響小，既解除了梗阻，又使感染容易控制。本組13例行輸尿管逆行插管成功，對(duì)術(shù)前改善腎功能起到了滿意的效果。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)：對(duì)病情重、不能耐受手術(shù)、逆行插管困難、有中度以上積水者，可采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺（B超引導(dǎo)下進(jìn)行），此方法簡單，安全，對(duì)腎功能無影響。相反，因?yàn)榻獬斯Ｗ瑁腥疽卓刂?，故可促進(jìn)腎功能恢復(fù)，有利于后期手術(shù)治療[2]。

本組54例患者中，5例行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，13例行膀胱鏡輸尿管置管引流術(shù)，阻止了腎功能的進(jìn)一步損害，為手術(shù)解除梗阻贏得了時(shí)間。Valery等[3]指出，急性梗阻的腎功能89%是可逆的。影響腎功能恢復(fù)的主要因素是梗阻時(shí)間，梗阻36 h內(nèi)解除梗阻者，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可望完全恢復(fù)，梗阻14 d以上者約50%有望恢復(fù)，梗阻超過6周則很難恢復(fù)[4]。本組54例患者在少尿或無尿3～6 d內(nèi)得到治療，在解除梗阻后7～14 d，其中10例腎功能完全恢復(fù)正常?？偨Y(jié)本組病例及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為影響腎功能恢復(fù)及治療效果的因素主要有以下三個(gè)方面：一是梗阻時(shí)間的長短，本組25例患者（46.3%）由于生活在邊緣地區(qū)，醫(yī)療條件差，健康及文化水平低，再加上發(fā)病隱匿等因素，就醫(yī)時(shí)腎積水都已達(dá)到了中、重度以上，由于長時(shí)間的腎盂內(nèi)壓增高，造成部分腎小球及腎小管的破壞呈不可逆轉(zhuǎn)性，即使解除了梗阻，血BUN、Cr亦不能完全恢復(fù)正常。二是腎實(shí)質(zhì)本身的損害程度，由于70%～90%的腎實(shí)質(zhì)已呈廣泛多發(fā)的病理改變，術(shù)后腎功能恢復(fù)不佳。三是與患者的全身情況、感染因素以及用藥情況有關(guān)，本組4例患者在少尿或無尿期濫用利尿劑，導(dǎo)致腎功能恢復(fù)不理想。另外，合并感染以及晚期結(jié)核的患者對(duì)腎功能的恢復(fù)也有一定的影響。對(duì)于雙側(cè)同時(shí)梗阻的病例，按照雙腎對(duì)抗平衡機(jī)制[5]，可先對(duì)癥狀明顯的一側(cè)施行手術(shù)，以改善尿毒癥及全身情況，術(shù)后在2周內(nèi)施行對(duì)側(cè)手術(shù)以恢復(fù)腎功能，或采取一側(cè)手術(shù)的同時(shí)在對(duì)側(cè)施行造瘺或膀胱鏡輸尿管置管引流的辦法，待全身情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施手術(shù)解除梗阻；有條件者可一次手術(shù)解除兩側(cè)梗阻，以使腎功能能更好地恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]申鵬飛.雙側(cè)上尿路結(jié)石并發(fā)腎功能不全的處理[J].中華泌尿外科雜志,1978,16(5):335.

[2]Mayo ME, Krieger JN, Rudd TG. Effect of percutaneous nephrostolithotomy on renal function [J]. J Urol,1985,(133):167-169.

[3]Valery KA, Richardha, Alfredoi L, et al. Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,(126):301-305.

[4]Webb DR, Fitzpatirick JM. Percutaneous nephrolithotripsy: a functional and morphological study[J]. J Urol,1985,(134):587-591.

[5]楊嗣星,王玲瓏,張孝斌,等.手術(shù)治療尿中結(jié)石并發(fā)急性腎功衰46例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,1995,10(2):155.

（收稿日期：2008-12-22）