王　方　朱冬勝　陳德松　陳富強(qiáng)　沈珊安　葛　旻　潘　崢

[摘要] 目的：探討不同方法矯治尺神經(jīng)損傷后爪形手畸形和功能重建。方法：對(duì)12例尺神經(jīng)損傷后爪形手畸形，采用掌長(zhǎng)肌腱反折移位11例，環(huán)指淺屈肌腱移位1例（其中示指固有伸肌腱→第一背側(cè)骨間肌，重建示指外展功能1例）。結(jié)果：爪形指畸形矯正和功能重建優(yōu)良率為91.6%（11/12）。結(jié)論：掌長(zhǎng)肌腱移位等方法，是矯治尺神經(jīng)損傷后爪形手畸形和重建功能簡(jiǎn)便、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 尺神經(jīng)；損傷；爪形指；矯正；重建

[中圖分類號(hào)]R651.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（c）-141-02

The deformity correction and function reconstruction after ulnar nerve injuried with the clawing deformity

WANG Fang1, ZHU Dongsheng1, CHEN Desong2, CHEN Fuqiang1, SHEN Shan'an1, GE Min1, PAN Zheng1

(1.Department of Orthopaedics, the Second People's Hospital of Shanghai, Shanghai 200011, China; 2.Department of Hand Surgery, Huashan Affiliated Hospital of Fudan University, Shanghai 200040, China)

[Abstract] Objective: To discuss various procedures of deformity correction and function reconstruction of the ulnar nerve injury with the clawing deformity. Methods: 12 cases of intrinsic muscles paralysis in the hand caused by ulnar nerve injury were corrected. The clawing deformity were treated by palmaris longus tendon reversal transfer in 11 cases, by ring superficial flexor tendon transfer in 1 case. Results: Correcting the clawing deformity and function reconstruction, the excellent and good rate was 91.6%(11/12). Conclusion: The palmaris longus tendon reversal transfer is a simple and valid method for correcting the clawing deformity and function reconstruction after the ulnar nerve injury.

[Key words] Ulnar nerve; Injury; Claw finger; Correction; Reconstruction

近年來(lái)，我院對(duì)12例尺神經(jīng)損傷后的爪形手畸形和功能障礙，采用掌長(zhǎng)肌腱反折移位等不同方法進(jìn)行矯治和重建功能，效療滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，其中，男9例，女3例；年齡17～62歲，平均28.6歲。尺神經(jīng)損傷時(shí)間6個(gè)月～7年，神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，手的內(nèi)在肌均明顯萎縮，呈爪形手畸形。損傷原因?yàn)榍懈顐?、挫傷、卡壓等。前臂低位尺神?jīng)損傷5例，肘上高位尺神經(jīng)損傷、內(nèi)側(cè)束損傷7例。采用掌長(zhǎng)肌腱移位11例，環(huán)指淺屈肌腱移位1例（其中示指固有伸肌腱→第一背側(cè)骨間肌，重建示指外展功能1例）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前標(biāo)記掌長(zhǎng)肌腱位置。術(shù)中分別在前臂和腕橫紋處做2個(gè)1 cm切口，找到掌長(zhǎng)肌腱，向近端游離12～14 cm，前臂切口內(nèi)(部分)切斷，腕橫紋切口內(nèi)抽出，將掌長(zhǎng)肌腱分成2股腱條。在掌指關(guān)節(jié)紋與遠(yuǎn)端掌橫紋之間做一個(gè)3 cm平行掌部切口，然后將掌長(zhǎng)肌腱反折后，經(jīng)掌部皮下隧道于掌部切口抽出，再在環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)各做一個(gè)切口，以顯露掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的A1（或A2）滑車。將2 個(gè)腱條穿過(guò)A1（或A2）滑車后返折收緊，使環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)屈曲40°～50°，將返折后的肌腱條與腱條自身縫合。術(shù)后屈掌指關(guān)節(jié)40°～50°，伸指間關(guān)節(jié)位石膏固定4 周。

環(huán)指淺屈肌腱移位方法：患指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)做L形切口（約3 cm）及腕橫紋近端切口（約2 cm）。于A1、A2滑車間橫行切開屈肌腱鞘，牽出指淺屈肌腱，在短腱紐的近端切斷該肌腱，調(diào)整肌腱張力使掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，指間關(guān)節(jié)于伸直位，遠(yuǎn)端套過(guò)A1滑車反折后，將指淺屈肌腱遠(yuǎn)端與自身縫合。于腕橫韌帶近側(cè)約2 cm處切斷指淺屈肌腱，腕關(guān)節(jié)處于功能位，反折后與腕橫韌帶縫合。術(shù)后處理同上。

2 結(jié)果

本組經(jīng)過(guò)3個(gè)月～3年隨訪。按上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)8例，良3例，中等1例。爪形手畸形得到了矯正，環(huán)、小指伸屈功能改善，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲畸形矯正，但內(nèi)收、外展未恢復(fù)。

3 討論

尺神經(jīng)損傷后期環(huán)、小指爪形手畸形，是因?yàn)楣情g肌、蚓狀肌等內(nèi)在肌麻痹，掌指關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力而過(guò)伸，由于屈指肌力正常，使指間關(guān)節(jié)屈曲，影響環(huán)、小指伸指功能[2]。理論上需矯正環(huán)、小指爪形指畸形，重建拇指內(nèi)收功能和示指外展功能。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道可采用腱移位、甚至吻合血管神經(jīng)的趾短伸肌皮瓣游離移植術(shù)重建拇內(nèi)收肌功能，但拇內(nèi)收肌功能通過(guò)拇長(zhǎng)屈肌、對(duì)掌肌部分代償，可不做重建；同樣，可以采用示指固有伸肌腱（或掌長(zhǎng)肌-掌腱膜）代第一背側(cè)骨間肌重建示指外展功能，但對(duì)無(wú)正中神經(jīng)損傷的病例，其拇指對(duì)掌、屈曲、內(nèi)收功能基本存在和代償，示指外展功能重建并非必須。而利用肌腱移位等進(jìn)行補(bǔ)救，穩(wěn)定和屈曲掌指關(guān)節(jié)，伸直指間關(guān)節(jié)，仍可取得矯正爪形手畸形的療效。

尺神經(jīng)損傷功能重建時(shí)機(jī)：肘關(guān)節(jié)以上的高位尺神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷、缺損，一般術(shù)后6個(gè)月可行功能重建，因?yàn)槭謨?nèi)在肌恢復(fù)功能的可能性不大。低位尺神經(jīng)斷裂松解、修復(fù)術(shù)后6～12個(gè)月無(wú)恢復(fù)跡象，可以手術(shù)重建。

目前治療爪形指畸形的手術(shù)方法很多，主要分為動(dòng)力型手術(shù)和靜力型手術(shù)兩大類，以及其他方法，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。

動(dòng)力型手術(shù)以動(dòng)力肌腱移位，經(jīng)過(guò)蚓狀肌管或掌骨間橫韌帶再固定于環(huán)、小指橈側(cè)的伸肌腱腱帽和側(cè)束上，重建骨間肌、蚓狀肌的功能。如Fowler示、小指固有伸肌腱移位法、Bunnell指淺屈肌腱移位法、Riordan橈側(cè)腕屈肌腱移位法、Brand橈側(cè)腕短伸肌加肌腱移位法。但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，肌腱移位后肌腱粘連，難以產(chǎn)生動(dòng)力效果，只起到腱固定作用；還會(huì)繼發(fā)力量減弱、不平衡、鵝頸畸形等。

靜力型手術(shù)固定法有游離肌腱或翻轉(zhuǎn)肌腱腱固定術(shù)（Fowler、Riordan、Zancolli法）、Zancolli掌指關(guān)節(jié)囊掌板緊縮術(shù)、關(guān)節(jié)融合固定術(shù)、骨阻擋術(shù)。同樣存在手術(shù)操作較復(fù)雜、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。

其他方法有側(cè)腱束緊縮術(shù)[4]、Zancolli的指淺屈肌腱套索法、掌長(zhǎng)肌掌腱膜套索術(shù)[5]介于動(dòng)力型和靜力型手術(shù)之間；以及滑車前移術(shù)（將A1及部分A2滑車兩側(cè)切開2 cm），使指屈肌腱的力量先作用于近節(jié)指骨中部，以屈曲掌指關(guān)節(jié)。

本文采用的掌長(zhǎng)肌腱反折固定術(shù)，屬于套索法和靜力型手術(shù)。腕部掌長(zhǎng)肌腱反折后，經(jīng)掌部皮下隧道移位，不像采用掌長(zhǎng)肌-掌腱膜需要剖開掌部那樣進(jìn)行操作，具有術(shù)式簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、損傷小、不需要特殊訓(xùn)練、療效滿意的優(yōu)點(diǎn)；肌腱移位后不會(huì)造成新的手部功能喪失、功能失衡、力量減弱；其缺點(diǎn)有操作時(shí)將掌長(zhǎng)肌腱2個(gè)腱條分別穿過(guò)A1（或A2）滑車，有的病例比較費(fèi)時(shí)。本組只有1例存在掌長(zhǎng)肌腱先天性缺失，采用了指屈指淺肌腱移位。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2009-03-23）