蒲洪山　馮星維

[摘要] 目的：分析肺下葉結(jié)核的臨床和X線特征及誤診原因，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法：通過(guò)對(duì)證實(shí)的36例肺下葉結(jié)核患者臨床癥狀及X線表現(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和X線表現(xiàn)特征。結(jié)果：肺下葉結(jié)核的臨床和X線表現(xiàn)有一定的特征性，病灶形態(tài)多樣。以斑片狀的大小不等，形態(tài)不規(guī)則陰影占多數(shù)，部分病灶內(nèi)有空洞形成。結(jié)論：肺下葉結(jié)核誤診主要原因是缺乏對(duì)下葉肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，單從病灶X線征象及好發(fā)部位考慮，對(duì)本病臨床特點(diǎn)不熟悉。掌握肺下葉結(jié)核X線表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)，重視隨訪復(fù)查，是減少或避免誤診的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；診斷；誤診

[中圖分類號(hào)]R521[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-109-01

近年來(lái)，肺下葉結(jié)核發(fā)病率逐年增高，因其臨床特征、體征及X線檢查表現(xiàn)與胸部其他疾病有許多相似之處，易造成誤診?，F(xiàn)收集2000～2008年發(fā)生在肺下葉結(jié)核誤診病例36例，著重對(duì)其臨床及X線、CT表現(xiàn)以及誤診原因進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高對(duì)肺下葉結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男22例，女14例；年齡16～64歲，平均42.6歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱28例，咳嗽、咳痰31例，胸痛21例，乏力、盜汗16例，咯血8例；誤診時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)15個(gè)月。WBC（7.3～12.6）×109/L，ERS 16～89 mm/h。痰檢30例，其中陽(yáng)性16例。全部病例均有X線胸片。CT檢查11例。

1.2 誤診情況

肺炎23例，肺膿腫6例，肺腫瘤3例，支氣管擴(kuò)張2例，慢性支氣管炎伴感染2例。

1.3 X線表現(xiàn)

1.3.1 病變部位右下肺21例，左下肺13例，雙下肺2例。基底段32例（88.9%），背段4例，其中后基底段29例（80.6%）。

1.3.2 病變形態(tài)和密度表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的斑片狀陰影21例，段性片狀陰影6例，片狀影伴空洞形成9例，空洞大小0.2～2.0 cm，壁厚0.2～1.0 cm，多發(fā)小空洞2例。斑點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀病灶4例，團(tuán)塊狀病灶2例。

1.4 CT檢查

多表現(xiàn)為1～2個(gè)肺段陰影，斑片狀或斑點(diǎn)狀滲出浸潤(rùn)灶，大小不等增殖結(jié)節(jié)灶，干酪樣病灶中見空洞。肺段、肺葉樣片狀實(shí)變影中可見支氣管氣征象。球形病灶周邊少數(shù)粗長(zhǎng)毛刺，強(qiáng)化不明顯，環(huán)狀強(qiáng)化。

2 討論

肺結(jié)核好發(fā)于在肺上葉尖后段和下葉背段[1]，文獻(xiàn)報(bào)道肺下葉結(jié)核僅占肺結(jié)核的1.9%～2.4%[2]。其發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)及X線所見與肺上葉結(jié)核不盡相同，易誤診為其他病。本組36例誤診為肺炎、肺膿腫等的肺下葉結(jié)核，其前期臨床和X線檢查均經(jīng)2次以上診斷為肺炎等其他疾病，多次抗感染等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，后經(jīng)痰檢、結(jié)核抗體試驗(yàn)、CT檢查、支氣管纖維鏡檢查以及診斷性抗結(jié)核治療，臨床癥狀和X線表現(xiàn)很快好轉(zhuǎn)而且明確診斷。2例手術(shù)病理證實(shí)。

通過(guò)對(duì)本病誤診分析，認(rèn)為肺下葉結(jié)核誤診原因如下，臨床上該病起病急，癥狀重，痰菌陽(yáng)性低，結(jié)核中毒癥狀多不明顯，表現(xiàn)多樣化，而忽略肺結(jié)核的診斷。X線診斷時(shí)單從病灶部位考慮，通常易將上葉病變多考慮為結(jié)核，下葉病變多考慮為細(xì)菌性炎癥。因?yàn)橄氯~是結(jié)核少發(fā)部位。本組誤診病例中下葉背段僅占4例，這與醫(yī)生對(duì)結(jié)核好發(fā)于背段有充分認(rèn)識(shí)而誤診較少有關(guān)。肺下葉結(jié)核常以斑片狀肺浸潤(rùn)影占多數(shù)，部分患者呈肺段或多個(gè)肺段分布，易與肺炎混淆，造成誤診[3]。這與本組病例相符合。因此短期內(nèi)X線復(fù)查很有必要。下葉結(jié)核伴空洞形成易誤診為肺膿腫。下葉片狀陰影伴蜂窩狀小空洞形成，或結(jié)核致Ⅲ～Ⅳ級(jí)支氣管擴(kuò)張易誤診為支氣管擴(kuò)張。下葉多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合成團(tuán)塊或由纖維包裹干酪病灶形成團(tuán)塊影，或肺下葉呈葉或段不張均易誤診為肺癌。下葉小斑點(diǎn)狀，小結(jié)節(jié)狀病灶易誤診為慢性支氣管炎。

CT檢查價(jià)值：肺下葉結(jié)核，若在病變區(qū)出現(xiàn)新老病灶不一，肺體積縮小，形成空洞，那么診斷就較明確，特別是衛(wèi)星病灶的發(fā)現(xiàn)，有利于診斷，減少誤診的可能，本組X線誤診病例中，CT檢查11例，僅誤診2例。與X線檢查相比，有一定的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。原因是：①CT檢查有較高的分辨率，更易發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的小空洞，鈣化灶及衛(wèi)星病灶。②下葉肺結(jié)核灶在胸片上部分被心臟、膈肌等遮掩。③對(duì)球形病灶，CT增強(qiáng)掃描有利于性質(zhì)判定，同時(shí)CT對(duì)肺不張的原因判定更為直觀。

肺下葉結(jié)核為少發(fā)部位，臨床表現(xiàn)不典型缺乏特異性，加之X線表現(xiàn)多樣性和隱蔽性而常易誤診。為避免對(duì)肺下葉結(jié)核的誤診，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①提高對(duì)肺下葉結(jié)核的認(rèn)識(shí)，掌握該病的臨床特點(diǎn)及X線特征，是降低誤診率的關(guān)鍵。②對(duì)發(fā)熱伴有小葉片狀陰影，抗感染無(wú)效者，X線表現(xiàn)無(wú)明顯改變。應(yīng)高度懷疑本病，進(jìn)一步檢查。③對(duì)可疑病例要盡量結(jié)合臨床、痰檢和支氣管纖維鏡檢查等綜合分析，并做好鑒別診斷和隨訪復(fù)查，是減少和避免誤診的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李鐵一.肺結(jié)核的影像診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(9):581.

[2]王教仁.肺下葉結(jié)核100例臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)雜志,1983,6(2):74.

[3]周燕發(fā).胸部X線、CT、MRL診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:237.

(收稿日期：2008-12-31)