陳東利

[摘要] 目的：探討早期不典型肝膿腫的 CT表現(xiàn)，提高術(shù)前正確診斷率。方法：使用GE lightspeedpro 4排CT機(jī)掃描。結(jié)果：本組2例肝膿腫由于小病灶，平掃近等密度，未被發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后通過正常肝組織對(duì)比才發(fā)現(xiàn)稍低密度的小化膿灶。結(jié)論：對(duì)于不典型肝膿腫，如能密切結(jié)合病史、臨床、化驗(yàn)和其他影像學(xué)檢查，則可組合成該病的特征，絕大多數(shù)不典型病例可明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 肝膿腫；不典型；CT

[中圖分類號(hào)]R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（c）-079-02

細(xì)菌性肝膿腫是臨床較常見的疾病。但部分病例表現(xiàn)不典型，同肝內(nèi)其他占位病變鑒別有一定困難，常常誤診為肝癌等，為了提高術(shù)前診斷的正確率，探討早期不典型肝膿腫的 CT表現(xiàn)，本文收集資料完整并經(jīng)臨床證實(shí)的12例分析如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析了12例不典型肝膿腫的CT資料，男9例，女3例；年齡20～65歲，平均40歲；病程4～17 d，多數(shù)為7 d左右。主要臨床表現(xiàn)：全部病例均出現(xiàn)不同程度畏寒、發(fā)熱、腹痛，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高9例，右上腹痛及肝區(qū)疼痛10例，輕度黃疸4例，肝功能異常7例。

1.2檢查方法

GE lightspeedpro 4排CT機(jī)掃描，掃描前口服1．5%～2．0%泛影葡胺500 ml，先平掃結(jié)束后經(jīng)靜脈注入100 ml 60%濃度的歐乃派克(Ommipaque)做增強(qiáng)掃描，層厚10 mm、層距10 cm。延遲掃描在增強(qiáng)后5～10 mm進(jìn)行，再以5 min作病灶回掃，掃描范圍自肝右葉頂部至肝下角，8例患者做了2次以上CT檢查，全部病例均做了CT平掃及增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位形態(tài)及分布

病灶位于右前葉7例，右后葉4例，左葉1例；呈圓形或橢圓形不均勻低密度腫塊(10例)，少數(shù)為不規(guī)則形(2例)；直徑最小4.2 cm，最大10.2 cm，大多直徑在5～8 cm。病灶以外肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)均無異常。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度腫塊，其密度低于肝組織而明顯高于液體，CT值9～32 Hu，多數(shù)病例病灶密度不均勻，低密度區(qū)內(nèi)散在斑片狀更低密度區(qū)，病灶邊界不清，鄰近肝表面者可明顯局部外凸。

2.2.2 增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)：①周圍充血征(2例)，主要見于增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)掃描的早期，相當(dāng)于動(dòng)脈期，表現(xiàn)為膿腫周圍肝組織明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍局限于病灶周圍肝組織，這種強(qiáng)化消退塊。②“簇狀征”(8例)，多房性或蜂窩狀改變的低密度區(qū)，增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)較小的環(huán)狀強(qiáng)化且相互靠近堆積成簇或類似蜂窩狀強(qiáng)化。③“花瓣征”(3例)，病灶不均勻強(qiáng)化，房狀分隔出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化，多個(gè)相鄰分房組成花瓣?duì)畋憩F(xiàn)。④持續(xù)強(qiáng)化征(8例)，肝膿腫內(nèi)房隔樣結(jié)構(gòu)及膿腫延遲掃描呈持續(xù)性增強(qiáng)表現(xiàn)，后者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

3 討論

3.1關(guān)于典型與不典型肝膿腫的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者習(xí)慣上將具有中央均勻壞死區(qū)、邊緣“雙靶征”，病灶內(nèi)有積氣等CT表現(xiàn)的肝膿腫稱為“典型肝膿腫”，無上述“典型”CT征象者則歸為不典型肝膿腫。肝膿腫是臨床上較常見的肝臟占位性疾病，主要包括細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫兩大類。細(xì)菌性肝膿腫較為多見，臨床癥狀重，死亡率高。肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期?；撔匝装Y期病理改變?yōu)楦谓M織的局部炎癥、充血、水腫；膿腫形成初期肝組織開始?jí)乃溃糠忠夯?；膿腫形成期膿腔壞死，液化徹底，膿腫壁形成。膿腫壁由纖維肉芽組織成炎癥充血帶形成，膿腫周圍肝組織往往伴有充血水腫，病變不同階段有不同的CT表現(xiàn)。本組不典型肝膿腫多為早期肝膿腫。

3.2 不典型肝膿腫的CT表現(xiàn)

不典型肝膿腫以細(xì)菌性肝膿腫多見，反映了膿腫的化膿性炎癥期或膿腫形成初期。本組12例，CT平掃表現(xiàn)肝內(nèi)低密度腫塊，其密度低于肝組織而明顯高于液體，多數(shù)病例病灶密度不均勻，邊界不清。CT平掃表現(xiàn)其中2例出現(xiàn)等密度，平掃無法顯示，無特征性難以與肝癌等肝內(nèi)其他占位病變鑒別。增強(qiáng)掃描，本組12例，可顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血供特點(diǎn)，具有前述的“周圍充血征”、“簇狀征”、“花瓣征”及“持續(xù)強(qiáng)化征”等4種CT征象，故筆者認(rèn)為此4種征象應(yīng)為此類“不典型”肝膿腫，即早期肝膿腫的共有的特征性CT表現(xiàn)，并認(rèn)為此類肝膿腫之所以一直被歸為“不典型”類，主要原因是其共同CT特征尚未被發(fā)現(xiàn)及認(rèn)識(shí)所致。本組2例肝膿腫由于小病灶，平掃近等密度，未被發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后通過正常肝組織對(duì)比才發(fā)現(xiàn)稍低密度的小化膿灶。

3.3鑒別診斷

不典型肝膿腫早期或前期表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，應(yīng)與原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌和肝血管瘤鑒別：①肝癌均表現(xiàn)為低密度占位，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)許多不同點(diǎn)，不會(huì)出現(xiàn)上述“周圍充血征”、“簇狀征”、“花瓣征”。肝癌強(qiáng)化一般消退較快，腫塊中央無正常血管存在。大的肝癌常有中心壞死甚至液化，貌似肝膿腫，臨床上也可有發(fā)熱。鑒別點(diǎn)為肝癌壞死區(qū)一般位于病灶中央，形態(tài)不規(guī)則呈裂隙樣，密度一般高于膿液，壞死區(qū)域的CT值一般亦高于膿液，而且膿液于增強(qiáng)前后的CT值無變化，膿腫病灶邊緣明顯較厚且高低不平，呈結(jié)節(jié)狀，強(qiáng)化時(shí)間很短，病變與正常組織分界更加清楚。②轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)多種多樣，鑒別要點(diǎn)為轉(zhuǎn)移灶周圍無水腫帶，往往先有原發(fā)灶存在，無急性感染癥狀。③肝血管瘤增強(qiáng)CT表現(xiàn)具有特征性，一般不致誤診為肝膿腫。本組12例“不典型肝膿腫”增強(qiáng)掃描前述4種特征，對(duì)于不典型病例，有時(shí)一項(xiàng)兩項(xiàng)檢查難以表現(xiàn)出該病的特征，如能密切結(jié)合病史、臨床、化驗(yàn)和其他影像學(xué)檢查，則可組合成該病的特征，絕大多數(shù)不典型病例可明確診斷。

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（收稿日期：2009-01-09）