仲　濤　王志堅　劉　科　金　鵬　朱英會　劉智全

[摘要] 目的：評價鎖骨鉤鋼板治療嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法：2005年7月～2007年7月，手術(shù)治療RockwoodⅢ～Ⅴ肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例。行切開復(fù)位， 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：隨訪5～18個月，平均12.3個月。術(shù)后5～9個月取出內(nèi)固定，恢復(fù)良好，無脫位再發(fā)生。采用Karlsson分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定：A 級15例，B級3例，無C級。結(jié)論：鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以解剖復(fù)位，對關(guān)節(jié)影響小，固定可靠，功能恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；鎖骨鉤鋼板

[中圖分類號] R684.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-046－０2

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩關(guān)節(jié)常見的外傷性疾病，約占肩部損傷的12%。對于嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，常用的方法有克氏針鋼絲張力帶、Bosworth螺絲釘、動力重建及鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等。我院2005年7月～2007年7月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板共治療嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2007年7月，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位18 例。男17例，女1例； 年齡22～68 歲，平均45 歲。車禍傷12例，高處墜落傷3例，其他運(yùn)動損傷3例。左5 例，右13例，均為單側(cè)。采用Rockwood方法分級均為Ⅲ～Ⅴ級，按照Tossy分類法均為Ⅲ型。所有病例均在傷后10 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

沙灘椅位，患肩墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。Thompson入路，切口自肩峰沿鎖骨至喙突呈弧形，顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰及喙鎖韌帶，肩峰應(yīng)顯露至外緣略偏后側(cè)，并分離肩峰下間隙。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和破損的軟骨，清理喙鎖韌帶斷端，作褥式縫合備用。將鎖骨鉤鋼板(AO) 的尖端從肩鎖關(guān)節(jié)的后部緊貼肩峰插入肩峰下，向下壓迫鎖骨遠(yuǎn)端，外展上舉肩關(guān)節(jié)使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位， 并使鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，用螺釘固定，收緊喙鎖韌帶縫線，同時修復(fù)肩鎖韌帶。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，三角巾懸吊3周，早期鐘擺運(yùn)動，疼痛消失后可練習(xí)外展、上舉活動。

2 結(jié)果

本組18例患者， Rockwood Ⅲ級3例、Ⅳ級11例、Ⅴ級4例；住院時間9～25 d， 平均12 d；術(shù)后無感染征象，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常。隨訪時間5～18 個月，平均12.3個月，按Karlsson 術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)后療效分為A、B、C 3 級。A級：不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位其間隙小于5 mm；B級：滿意，患者訴微痛、功能受限，肌力中度， 肩活動范圍在90°～180°， X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm；C級： 差，疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆小于90°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組A級為15例，占89%；B級為3例，占11%。術(shù)后1例患者訴肩痛，2例患者肩部活動輕度受限。5～9個月取出內(nèi)固定后癥狀消失，無再脫位發(fā)生。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見但是經(jīng)常被忽視的肩部損傷之一，會導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、異常活動， 而且會極大影響整個上肢的力量和運(yùn)動的靈活性，所以對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療非常重要。Bishop JY認(rèn)為RockwoodⅠ、Ⅱ級可行保守治療。Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級目前多主張行手術(shù)治療，Ⅲ級的治療目前仍存在爭議。雖然Phillips及Bradley等[3-4]對報道Ⅲ級損傷治療方法的文獻(xiàn)通過Meta分析后認(rèn)為，從患者滿意度，肩關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后并發(fā)癥方面看，保守治療明顯優(yōu)于手術(shù)治療；手術(shù)治療唯一的優(yōu)點(diǎn)是解剖復(fù)位，減少肩部畸形； 但肩部畸形程度與肩部遠(yuǎn)期的疼痛，活動度并沒有很好的相關(guān)性。但是筆者認(rèn)為，Rockwood Ⅲ級肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療對于年輕及體力勞動的患者，恢復(fù)其肩部外觀及勞動能力還是很有必要的。

肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端形成的微動關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持：①關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；②三角肌及斜方肌的腱性附著部分；③喙鎖韌帶（包括斜方韌帶與錐狀韌帶）。主要有上下、前后、旋轉(zhuǎn)3種基本運(yùn)動形式， 在肩胛帶功能和動力學(xué)上占有非常重要的位置。對于嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療必須達(dá)到以下的要求：①清除脫位處嵌插、破損組織及血凝塊，達(dá)到解剖復(fù)位；②修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊，以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡；③可靠的固定以最終達(dá)到韌帶的牢固愈合；④可進(jìn)行早期無痛的功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)周圍組織疾病的發(fā)生。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療包括：克氏針固定（包括張力帶技術(shù)）、Bosworth螺釘固定、喙鎖間鋼絲內(nèi)固定、喙鎖韌帶的靜力與動力重建、鎖骨鉤鋼板等技術(shù)。其中鎖骨鉤鋼板技術(shù)由Hachkenbruch等首先應(yīng)用，取得了良好的效果，目前逐漸成為手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方法[5]。它的優(yōu)點(diǎn)有：①鋼板完全解剖型設(shè)計；②符合肩關(guān)節(jié)微動的特性；③采用關(guān)節(jié)外放置內(nèi)固定物，不損傷關(guān)節(jié)面，對肩袖影響?。虎芄潭ɡ慰?，術(shù)后不需外固定，術(shù)后1周即可進(jìn)行早期功能鍛煉，從而有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Koukakis A[6]等認(rèn)為鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可以獲得良好的效果。所以本組也選用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后均解剖復(fù)位，其中有1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)微痛，考慮為肩峰撞擊造成，2例肩關(guān)節(jié)的外展略受限，在內(nèi)固定物取出后癥狀消失。De Baets T[7]認(rèn)為并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因包括手術(shù)復(fù)位不夠理想、鋼板預(yù)彎弧度不夠、肩峰鉤位置放置欠佳、肩峰鉤在肩峰下鉤住過多軟組織、術(shù)中未有效清理關(guān)節(jié)面、制動時間過長。因此，在今后手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后盡量避免以上的情況發(fā)生，可能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，在鎖骨鉤鋼板固定的同時注重喙鎖和肩鎖韌帶的修復(fù)，對治療效果也有至關(guān)重要的影響。

總之，本方法治療嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位在本組病例中取得良好的效果，但是本組病例存在樣本量少、隨訪時間短的不足，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步考證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Karlsson J. Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromioligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.

[2]Bishop JY, Kaeding C． Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation[J].Sports Med Arthrosc,2006,14:237-245.

[3]Phillips AM, Smart C, Groom AF. Acromioclavicular dislocation. conservative or surgical therapy[J].Clin Orthop,1998,353:10-17.

[4]Bradley JP, Elkousy H. Decision making: operative versus nonoperative treatment of acromioclavicular joint injuries[J].Clin Sports Med,2003,22:277-290.

[5]Rvhanen J, Leminen A, Jamsa T, et al. A novel treatment of grade Ⅲacromioclavicular joint dislocations with a C-hook implant[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:22-27.

[6]Koukakis A, Manouras A, Apostolou CD, et al. Results using the AO hook plate for dislocations of the acromioclavicular joint[J].Expert Rev Med Devices,2008,5(5):567-572.

[7]De Baets T, Truijen J, Driesen R, et al. The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy grade Ⅲ with clavicular hook plate[J].Acta Orthop Belg,2004,70:515-519.

（收稿日期：2009-03-31）