劉有玉

[摘要] 目的：探討末節(jié)斷指再植的手術(shù)治療及術(shù)后處理。方法：常規(guī)的臂叢神經(jīng)麻醉，鏡下清創(chuàng)，動(dòng)-動(dòng)、靜-靜吻合指，血管移植吻合指動(dòng)靜脈4指，擴(kuò)大髓遠(yuǎn)腔（側(cè)方切開放血）再植與5指，術(shù)后“三抗”治療。結(jié)果：本組28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指壞死；遠(yuǎn)期隨訪手指外觀飽滿，顏色紅潤(rùn)，骨折愈合，恢復(fù)中低強(qiáng)度勞動(dòng)。結(jié)論：凡離斷未節(jié)大部分活性良好者就應(yīng)進(jìn)行吻合血管再植，外形和功能恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞] 手指末節(jié)；離斷；再植

[中圖分類號(hào)] R658.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-041－０2

末節(jié)手指離斷傷缺損后對(duì)手指的功能及外形均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，我科2006年1月～2008年10月共進(jìn)行末節(jié)斷指再植28指，成活23指，治療過(guò)程中及患者痊愈后對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后處理進(jìn)行了總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組28例28指，男24例，女4例；年齡15～50歲。示指10例，中指9例，環(huán)指6例，小指3例。刀砍傷9例，重物砸傷3例，機(jī)器絞傷13例，皮帶輪絞傷3例。缺血時(shí)間為2～6 h。

1.2 手術(shù)方法

患側(cè)臀叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。傷指遠(yuǎn)、近端均用肥皂水刷洗，雙氧水沖洗，碘伏消毒后鋪手術(shù)單，洗必泰清洗浸泡創(chuàng)口，先在手術(shù)顯微鏡下常規(guī)清創(chuàng)，然后洗必泰再次清洗，雙氧水沖洗，顯微鏡下標(biāo)記近遠(yuǎn)端斷面內(nèi)動(dòng)、靜脈及神經(jīng)，以1枚0.8～1.0 cm克氏針內(nèi)固定斷指。屈伸肌腱“8”字縫合，指尖再植無(wú)需縫合肌腱。血管吻合：采用常規(guī)動(dòng)動(dòng)靜靜吻臺(tái)19指，血管移植吻合指動(dòng)靜脈4指，擴(kuò)大骨髓腔（術(shù)后側(cè)方切開放血）再植5指。吻合時(shí)遵守?zé)o菌原則，使用11-0顯微線，保證血管張力適中、不扭轉(zhuǎn)。神經(jīng)吻合以11-0顯微線縫合。術(shù)后患肢墊高15°～25°，用白熾燈輻照患指，保持室溫及傷手局部25℃以上，側(cè)方切口手指創(chuàng)口覆蓋紗布，使用肝素鹽水清洗創(chuàng)口，保持有血液流出。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)“三抗”治療，室內(nèi)溫度保持在25℃以上，監(jiān)測(cè)皮溫、皮色、腫脹程度及行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，傷手制動(dòng)并墊高15°～25°，放血治療用針頭刮指端創(chuàng)面放血，每4～6小時(shí)1次，連續(xù)3～5 d，并且予肝素鹽水濕敷放血?jiǎng)?chuàng)面。絕對(duì)臥床7～10 d，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，2周拆線，6～8周拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組28指，23指成活，其中，2指指腹部分成活，3指壞死。部分成活手指清除壞死組織后以皮瓣形式覆蓋殘端，成活手指術(shù)后紅潤(rùn)、飽滿，毛細(xì)血管充盈良好。隨診2個(gè)月～2.5年，成活手指腹外觀飽滿，顏色紅潤(rùn)，骨折愈合，恢復(fù)淺感覺，恢復(fù)中低強(qiáng)度工作。

3 討論

3.1 末節(jié)再植成活的生理基礎(chǔ)

末節(jié)血管解剖：成人末節(jié)在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處，指動(dòng)脈外徑0.4～0.5 mm，指背靜脈外徑0.5～0.6 mm，越過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)后，至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)和指甲半月線間中點(diǎn)（相當(dāng)于甲根處)，動(dòng)脈開始分為2～4支，最粗細(xì)支外徑為0.15～0.30 mm，延續(xù)至指尖，并在指甲中1/3以遠(yuǎn)發(fā)出細(xì)支與對(duì)側(cè)吻合，最粗細(xì)支外徑為0.05～0.10 mm。靜脈于甲根向中心性上升于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)或稍遠(yuǎn)0.5 cm處匯成1條或2條干靜脈。甲根以遠(yuǎn)的掌面指腹兩側(cè)各有1條靜脈，外徑0.15～0.20 mm。指神經(jīng)多在末節(jié)指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行動(dòng)脈稍低且稍粗。小兒末節(jié)在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近指動(dòng)脈外徑為0.2～0.4 mm，靜脈外徑0.3～0.5 mm。越過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)后，在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)和甲根中點(diǎn)附近動(dòng)脈開始分為2～4 mm支，最粗的1支為0.15～0.20 mm延續(xù)到指尖，并在指甲中1/3以遠(yuǎn)發(fā)出細(xì)小的分支與對(duì)側(cè)支吻合。靜脈于甲根部?jī)蓚?cè)向中心上行，于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)或其稍遠(yuǎn)0.5 cm處匯成1條(91.4％)或2條(8.6％)干靜脈。甲根以遠(yuǎn)的掌側(cè)指腹兩側(cè)各有1條靜脈，外徑為0.2 mm。指神經(jīng)多在末節(jié)指骨底分支到指尖、指腹和指背，其分支比伴行動(dòng)脈稍粗。

3.2 側(cè)方切開放血

一般使用測(cè)方切開的方法放血以減輕血液回流不暢的狀態(tài)，這種方法比較確切，效果明顯，但是需要密切的觀察、良好的護(hù)理，才能達(dá)到預(yù)期的要求。由于其效果明顯，臨床仍較多使用。在臨床中還會(huì)使用如針刺放血、拔甲甲床放血、拆除一針縫線皮緣放血。其中針刺放血很快閉合，針孔多且周圍暗，比較難接受，所以使用少。甲床放血時(shí)若遠(yuǎn)端血供不良好很容易發(fā)生甲床壞死，反而起到反作用，所以不建議使用。皮緣出血較難控制，容易出血量大，所以臨床少使用。本組采用側(cè)方切開的方法治療8例，均取得了滿意的療效。

3.3 末節(jié)再植手術(shù)的適應(yīng)證

手外傷患者多為手動(dòng)勞動(dòng)者，工作對(duì)手的依賴性很強(qiáng)，所以受外傷之后都有很強(qiáng)的求治欲望，特別是如果手指整個(gè)或部分的缺損必將影響到患者的工作以致生存。末節(jié)手指離斷之后如果能夠成活，對(duì)手指的外形、功能、以及患者將來(lái)的工作生活就會(huì)有很大程度的保護(hù)。所以保證再植的成活具有重大意義，如果有可能成活的話，就應(yīng)該盡全力再植末節(jié)，適應(yīng)證掌握應(yīng)該盡量放寬。凡是離斷部分軟組織大部分活性良好就應(yīng)該進(jìn)行再植。況且一旦成活，末節(jié)再植部分的感覺功能均能得到很大程度的恢復(fù)，會(huì)給患者帶來(lái)很多方便。對(duì)于末節(jié)甲半月線以遠(yuǎn)的手指離斷傷，常常難以尋找到可供吻合的靜脈，偶爾可找到的掌側(cè)皮下靜脈，管徑細(xì)小，管壁菲薄，難以直接吻合。但對(duì)此不應(yīng)輕言放棄或用原位縫合的方法簡(jiǎn)單處理，而應(yīng)盡可能的給予吻合至少1條動(dòng)脈弓終末支以提高斷指再植的成活率。

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（收稿日期：2008-12-05）