馮　影　邸全紅

[摘要] 目的：探討鼻內鏡聯(lián)會柯-陸手術治療鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤的療效。方法：對收治的21例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者，采用鼻內鏡加柯-陸聯(lián)合進路進行手術治療，并定期隨訪復查。結果：聯(lián)合術式對病灶清除徹底，術野清晰，復發(fā)率低，術后患者痛苦小，發(fā)現(xiàn)復發(fā)可及時處理。21例中僅1例復發(fā)，經處理后隨訪2年未復發(fā)，復發(fā)率4.7％。結論：對鼻內鏡下難以清除的病例，采用此術式是一種安全、可靠、術后復發(fā)率低、后遺癥少的手術方式。

[關鍵詞] 鼻腫瘤；內翻性乳頭狀瘤；鼻內窺鏡術；柯-陸手術

[中圖分類號] R765.2[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-037－０2

鼻內翻性乳頭狀瘤(inverted papillomas，IP)是上皮來源性腫瘤，其病理學特征為上皮內翻性生長于其下的基質中，而不是從表面向外增生，是一種有惡性侵襲力的良性腫瘤。手術徹底切除是目前大家公認的、較為有效的治療方法。傳統(tǒng)的治療方法多應用鼻側切開等鼻外進路進行手術治療，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、復發(fā)率高。筆者對2004年10月～2008年3月在我科治療的鼻內翻性乳頭狀瘤患者選擇21例施行鼻內窺鏡聯(lián)合柯-陸（Caldwell-luc）手術這一新的方法，取得理想效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年10月～2008年3月，臨床診斷、住院適合行此術式治療的21例鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤的患者。均經本院病理檢查確診，19例術前病理證實；2例術前病理報告為炎性病變，術后病理得以證實，未發(fā)現(xiàn)有惡變者。男16例，女5例，年齡21～70歲，平均46.3歲。全部病例均為單側，均為首次診斷，無鼻側切開手術史，術前均常規(guī)行鼻內窺鏡和CT檢查。本組21例全部選擇病變位于上頜竇、篩竇及竇口鼻道復合體等區(qū)域，未波及整個鼻腔，蝶竇、額竇未被腫瘤組織侵犯。均有不同程度的鼻塞，呈進行性加重；膿涕及個別有膿血性涕，部分患者有嗅覺減退伴頭痛、頭昏。?？茩z查：鼻腔內可見粉紅色或灰白色腫物，表面呈顆粒狀或桑葚樣，觸之硬度中等，易出血。部分患者腫物表面有區(qū)域性壞死，腫物大小不一。全部病例未見明顯骨質破壞，眶壁均完整。

1.2 方法

所有患者均采用全麻手術，用副腎地卡因棉片收縮鼻腔黏膜，在鼻內窺鏡下部分切除鉤竇，迅速將鼻腔、中鼻道內、上頜竇竇口及前篩內等能較易辯認的腫瘤組織大部分清除。填入紗條壓迫止血。行柯-陸手術，打開上頜竇前壁(1.5 cm×1.5 cm)在直視下切除竇內腫瘤組織。止血清理后由骨窗口放入不同角度內窺鏡仔細清除邊角小的瘤體殘留，尤其是前內下角處，包括病變可疑的黏膜。對上頜竇口處要重點檢查處理，暫時填塞上頜竇腔，在內窺鏡下重新處理鼻腔，充分開放上頜竇自然開口。仔細檢查鼻腔外側壁，徹底清除病變黏膜及可疑骨質，將全部篩竇開放、輪廓化，視情況切除中鼻甲外側面或中鼻甲病變，保留其根部，以做手術標志。最后借助內窺鏡在視野清晰的情況下由上頜竇腔、鼻腔兩條途徑，不同角度反復多次檢查確認無瘤體殘留后碘仿紗條填塞鼻腔及上頜竇腔。上頜竇腔紗條由下鼻道開窗口引出。術后靜點抗生素、止血藥物3 d。48 h后取出鼻腔填塞物，上頜竇內填塞物可在5 d后逐漸取出，7 d拆除縫合線，一般鼻腔清理2次后上頜竇腔填塞物已取凈即可出院，隨訪，定期沖洗和清理。

1．3隨訪

手術后一般3～6個月內按鼻內鏡術后常規(guī)定期復查清理，對水腫黏膜、囊泡、竇腔內分泌物進行清理和沖洗，并逐漸延長復查時間，直到術腔上皮化，痊愈后根據(jù)病情可2～6個月或不定期來院鼻內鏡下復查。

2 結果

本組病例均有侵及上頜竇，采用此術式徹底切除腫物。經0.5～3.0年隨訪，僅1例1年后發(fā)現(xiàn)篩頂有一大米粒大小新生物，在鼻內鏡下摘除，微波燒灼基底部，經病理證實為復發(fā)，繼續(xù)隨訪2年未再復發(fā)，復發(fā)率為4.3％，其余病例未見復發(fā)。

3 討論

鼻內翻性乳頭狀瘤發(fā)病機制至今未明，經研究與人乳頭狀瘤病毒感染有關。近年來發(fā)病率有上升趨勢。病理特點以多中心性生長、易復發(fā)、易惡變?yōu)樘攸c，多為一側發(fā)病，可呈侵襲性生長，可侵及多個鼻竇，少數(shù)可破壞骨質，向顱內和眶內生長。到目前為止，手術徹底切除仍是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術方式是鼻側切開，開放鼻腔，在直視下徹底切除腫瘤。但此術式的缺點也是明顯的，手術創(chuàng)傷大，遺留面部瘢痕，術后結痂，嗅覺下降甚至喪失，可重復性差等，且術后復發(fā)率仍為28％～74％。傳統(tǒng)的鼻內進路手術也因其術后復發(fā)率明顯高于鼻外進路而漸被臨床醫(yī)生所放棄。鼻內翻性乳頭狀瘤具有多中心發(fā)生的特點，手術切除不徹底是其復發(fā)的主要原因。鼻內鏡具有視野清晰，分辨率高，切除篩竇、額隱窩、額竇及蝶竇等隱避之處病灶準確的優(yōu)點，并損傷小，出血少；避免面部切口所遺留的面部損害。術后很少流淚及傷口麻木等后遺癥出現(xiàn)。而鼻內鏡下對上頜竇內病灶清除較困難，加柯-陸手術聯(lián)合徑路，完全可以把竇內病灶清除，尤其對鼻腔外側壁和中鼻道附近多發(fā)區(qū)的病灶徹底清除。本組病例均為上頜竇內病變者才可采用，此外鼻內鏡下可以同時處理鼻腔、鼻竇其他病變。

對于Ⅰ、Ⅱ期鼻內翻性乳頭狀瘤患者，鼻內窺鏡聯(lián)合柯-陸手術，避免鼻側切開所致的多種并發(fā)癥，同時雙重徑路克服單純鼻內窺鏡手術視野受限的缺點，能清晰觀察，達到徹底清除病變的目的，減少了復發(fā)，可重復操作，是臨床可供選擇的理想術式之一，但是它并不能真正完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼻側切開手術，尤其是腫瘤有惡變骨質破壞嚴重的病例。

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（收稿日期：2008-12-31）