李　軍

[摘要] 目的：探討膝關(guān)節(jié)鏡下處理脛骨平臺(tái)骨折的療效與特點(diǎn)。方法：本組患者33例，合并半月板游離緣破裂10例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折3例，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂3例。根據(jù)骨與軟組織損傷情況，將膝關(guān)節(jié)鏡檢查治療技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合進(jìn)行處理。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪2年4個(gè)月，根據(jù)國際HSS膝功能判定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，其優(yōu)良率為93.9%，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視與協(xié)助下微創(chuàng)治療平臺(tái)骨折，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位直觀、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，不僅適用于SchatzkerⅠ～Ⅲ骨折，對(duì)于Ⅳ～Ⅵ骨折也可取得良好療效果。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺(tái)；骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-030－０3

Arthroscopic treatment of tibial plateau fracture

LI Jun

(Orthopaedic Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang110042,China)

[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic effect and feature of arthroscopy of knee joint in the treatment of the fracture of tibial plateau. Methods: Among 33 cases involved in this study, there were 10 cases complicated with rupture of menisci freemargin, 3 cases complicated with avulsion fracture of the lateral insertion of anterior cruciate ligament, 3 cases complicated with completely medial collateral ligaments rupture. According to the situation of the injured bone and cartilage, the fracture was dealt with the technique of arthroscope of knee joint combined with the traditional operation. Results: The follow-up lasted for average 32 months, which showed that 93.8% of patients achieved good or excellent functional evaluation according to the international HSS knee score. Conclusion: Less trauma, satisfactory bone reduction and reliable fixation are the virtues of arthroscopic technique in the treatment of tibial plateau fracture. This methods can be used not only for SchatzkerⅠ-Ⅲ type fracture but also for Ⅳ-Ⅵ type fracture, with the same and wonderful effects.

[Key words] Arthroscope; Tibial plateau; Bone fracture

脛骨平臺(tái)骨折屬下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)可伴有半月板、韌帶等損傷，處理不當(dāng)或遺漏，易引起創(chuàng)傷退變性關(guān)節(jié)炎等。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療概念不斷更新，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，除了注重骨折的治療，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療。有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折的治療方向[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟及普及，越來越多的外科醫(yī)生嘗試在關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折。其創(chuàng)傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)也為廣大外科醫(yī)生所認(rèn)可。2005年3月～2008年4月，我院將膝關(guān)節(jié)鏡檢查治療技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法結(jié)合治療該類骨折，隨訪33例，現(xiàn)將情況報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者33例，男19例，女14例；年齡18～54歲，平均34歲；傷后2～10 d手術(shù)。按Schatzker的分類法：Ⅰ型11例、Ⅱ型7例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例、Ⅵ型2例；合并半月板損傷10例，前交叉韌帶損傷8例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折3例，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂3例。

1.2手術(shù)方法

先按常規(guī)方法對(duì)膝關(guān)節(jié)腔行關(guān)節(jié)鏡檢查，注意有無半月板、韌帶等軟組織損傷，如有則作相應(yīng)處理。重點(diǎn)進(jìn)行脛骨平臺(tái)的骨與軟骨損傷的觀察和判斷，尋找X線或CT上可疑骨折線(塊)，確立骨折分型，明確骨折移位程度后，做如下處理。

1.2.1 Ⅰ型(單純劈裂骨折)先行關(guān)節(jié)鏡檢，采用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路，沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除積血及軟骨碎屑，對(duì)遮擋視野的滑膜組織予以有限的刨削，檢查半月板及交叉韌帶有無損傷，充分觀察關(guān)節(jié)面骨折及塌陷情況。對(duì)有血凝塊附著處應(yīng)重點(diǎn)檢查，這往往是骨折線所在部位。用探針將血凝塊撥開清除，可清楚看見骨折縫隙，有移位者骨縫寬、高低等。對(duì)于邊緣型骨折，常被半月板覆蓋，應(yīng)用探針牽開，即可觀察到。骨折復(fù)位時(shí)，可用探針插入骨縫，清除小碎片，撬撥骨塊協(xié)助復(fù)位。關(guān)節(jié)外另做小切口，通過關(guān)節(jié)內(nèi)撬撥及關(guān)節(jié)外直接對(duì)骨折塊的推擠、牽引復(fù)位，應(yīng)用2～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘(螺釘直徑4.0 mm或6.5 mm)及克氏鋼針固定骨塊，防止骨塊旋轉(zhuǎn)。固定時(shí)螺釘應(yīng)位于關(guān)節(jié)面下0.5 mm，加壓應(yīng)適當(dāng)，如加壓過大，鏡下可見骨折處關(guān)節(jié)面碎裂隆起；同時(shí)監(jiān)視螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)復(fù)位后關(guān)節(jié)面仍殘留不平整(<2 mm)者，可以刨削處理，使其表面光滑。

1.2.2 Ⅱ型(劈裂、塌陷骨折)關(guān)節(jié)鏡下可見部分平臺(tái)凹陷，有時(shí)見小碎塊，對(duì)其應(yīng)盡量保留、復(fù)位。明確骨折和平臺(tái)凹陷部位、范圍后，關(guān)節(jié)外另做有限切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)外配合復(fù)位。如塌陷骨塊復(fù)位困難，可在骨折處插入小骨刀將骨塊由下往上頂(撬)起，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，使平臺(tái)表面平整；骨缺損處，用自體髂骨或異體骨填塞，以支撐塌陷區(qū)骨塊，促其早日愈合。劈裂骨塊可用2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定，如該骨塊較大不穩(wěn)定，可加用支撐鋼板內(nèi)固定(本組采用AO脛骨平臺(tái)鋼板2例)。

1.2.3 Ⅲ型(單純中央塌陷骨折)塌陷部位于脛骨負(fù)重區(qū)域，在軟骨下干骺端3～5 cm處開一骨窗，選擇適當(dāng)角度對(duì)準(zhǔn)塌陷區(qū)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用骨膜剝離器尾端向上將塌陷骨塊均勻、緩慢頂起，直至關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，塌陷骨塊下植骨支撐，再經(jīng)皮下平行于骨塊下擰入2枚松質(zhì)骨螺釘固定支撐骨塊，如塌陷范圍廣而深，外側(cè)皮質(zhì)骨殘留太薄，估計(jì)早期活動(dòng)容易再骨折者，可用T形或L形支撐鋼板固定(本組3例)。

1.2.4 Ⅳ型(內(nèi)髁部骨折)處理原則同Ⅰ～Ⅲ型。先在需要安放支持鋼板側(cè)作有限縱形切口，顯露關(guān)節(jié)外骨折線，不切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)外復(fù)位應(yīng)用支持鋼板固定，靠近關(guān)節(jié)面的兩個(gè)螺釘暫不固定，于前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡攝像頭，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，通過關(guān)節(jié)面下方所開骨窗向上沖頂關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后植骨并擰入最后兩枚松質(zhì)骨螺釘。

1.2.5 Ⅴ型(雙髁骨折)損傷較嚴(yán)重，但其干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下先整復(fù)一側(cè)骨塊，以克氏針臨時(shí)固定后再整復(fù)另一側(cè)骨塊，以松質(zhì)骨螺釘(應(yīng)通過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì))固定兩側(cè)骨塊，如骨塊大且不穩(wěn)定，可分別于內(nèi)外髁部各做一有限切口(兩切口相距7 cm)，各置一塊鋼板固定(本組2例)。

1.2.6 Ⅵ型(脛骨平臺(tái)及骨干骨折)多為粉碎性，穩(wěn)定性極差。術(shù)中仍可借助關(guān)節(jié)鏡明確平臺(tái)損傷情況，協(xié)助復(fù)位。本組2例骨折復(fù)位后常規(guī)采用AO平臺(tái)鋼板內(nèi)固定。

1.2.7 本組病例合并半月板損傷10例，完全切除2例，部分切除5例，縫合3例。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折3例，予以鋼絲固定。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，予以縫合。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位與固定和合并損傷的情況，決定術(shù)后是否行石膏托外固定，且須行早期股四頭肌等長收縮鍛煉，3～4周后活動(dòng)關(guān)節(jié)。其余患者術(shù)后第3天開始，適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)， 1～2周后行下肢CPM被動(dòng)鍛煉，并鼓勵(lì)早期主動(dòng)鍛煉。Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后10周扶雙拐部分負(fù)重，Ⅳ～Ⅵ型骨折術(shù)后12周扶雙拐部分負(fù)重。應(yīng)用抗生素5～7 d。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間5個(gè)月～5年，平均2年4個(gè)月。療效評(píng)定根據(jù)國際HSS膝功能制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)22例(85～100分)，占66.7%；良9例(70～84分)，占27.2%；一般2例(60～69分)，占6.1%；無差者(60分以下)，優(yōu)良率為93.9%。無關(guān)節(jié)鏡使用的合并癥，無切口感染、深靜脈栓塞及小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折屬負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法上存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]保守治療的優(yōu)良率達(dá)77%，而手術(shù)治療的優(yōu)良率僅達(dá)45%。近年隨著技術(shù)進(jìn)步，更傾向于手術(shù)治療。主要目的是準(zhǔn)確復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，牢固固定以利于患者早期功能鍛煉，減少早期和晚期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷退變性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度通常與關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位的精確程度成正比。在傳統(tǒng)的手術(shù)中，廣泛地顯露是關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位的先決條件，特別是在Ⅳ～Ⅵ型骨折中，有時(shí)甚至需要Z形切斷髕腱或作脛骨結(jié)節(jié)截骨。但由于手術(shù)創(chuàng)傷太大，常需一定時(shí)間的石膏或支具固定，很難使患者早期功能鍛煉。在早期臨床檢查中，即使行彩超、CT、MRI等檢查也往往難以明確是否合并半月板和韌帶損傷及損傷的程度。在常規(guī)手術(shù)中，為了檢查關(guān)節(jié)內(nèi)病變，往往切口大，且須切開關(guān)節(jié)囊，甚至在半月板下方切開，這無疑加重了膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，不利于早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和其功能的恢復(fù)，這是以往手術(shù)療效低的原因之一。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用有效地解決了這一矛盾。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在以下方面[1-3]：①不需打開關(guān)節(jié)囊，軟組織剝離少，創(chuàng)傷小，術(shù)后切口腫脹、疼痛小，有利于早期功能鍛煉。本組除部分患者合并前交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷外，均在術(shù)后第3天開始功能鍛煉。②膝關(guān)節(jié)面軟骨和滑膜在常規(guī)手術(shù)中外露時(shí)間長，容易導(dǎo)致感染，軟骨面干燥，日后容易產(chǎn)生退行性病變和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。而關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。③可直接監(jiān)視和協(xié)助平臺(tái)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，使復(fù)位更準(zhǔn)確。骨折復(fù)位、固定的全過程均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下進(jìn)行，既可防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，又可控制螺釘擰入的松緊度，有效避免了由于過度加壓導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面骨折塊相互擠壓而再度錯(cuò)位，對(duì)骨折復(fù)位后殘留的不平整，能加以刨削或汽化儀處理，使關(guān)節(jié)面光滑，有利于減少創(chuàng)傷退變性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。④可全面檢查關(guān)節(jié)腔，沖洗出關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟骨碎屑，減少膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理半月板及交叉韌帶損傷。而這類損傷在開放手術(shù)中有時(shí)由于切口顯露有限，很容易漏診，特別是半月板后角損傷[4]。

Ohdera等[5]比較采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方式分別治療的兩組患者，結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)到120°僅需4周，而傳統(tǒng)手術(shù)組則需要9周。術(shù)后復(fù)查X線片顯示關(guān)節(jié)鏡組解剖復(fù)位率達(dá)84%，而傳統(tǒng)手術(shù)僅為55%。趙金忠等[6]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡僅適用于Ⅰ～Ⅲ型骨折，對(duì)于Ⅳ～Ⅵ型骨折應(yīng)用價(jià)值不大，除了因?yàn)棰簟鲂凸钦酆懿环€(wěn)定，操作難度大外，更重要的是，關(guān)節(jié)鏡灌注液長時(shí)間順多處縱形骨折線注入到小腿骨筋膜室內(nèi)可導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征[7]。本組先于關(guān)節(jié)外復(fù)位并應(yīng)用支持鋼板固定，使骨折塊基本穩(wěn)定后，再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作，有效地降低了關(guān)節(jié)鏡操作的難度。同時(shí)，由于縱形骨折線閉合，大大減少了灌注液經(jīng)骨折線向小腿骨筋膜室的注入。本組病例中無一例骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中體會(huì)：①對(duì)骨折初步復(fù)位后再用C臂X線透視檢查骨折的復(fù)位情況和膝關(guān)節(jié)的力線，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的有力輔助手段，可保證骨折的良好復(fù)位。明確螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)和方向(尤其適合不需鋼板內(nèi)固定者)，與關(guān)節(jié)鏡配合，采用“經(jīng)皮”進(jìn)針方式，可進(jìn)一步縮小切口，避免骨塊周圍軟組織的廣泛剝離，破壞骨塊的血運(yùn)，為骨折愈合創(chuàng)造更有利的條件，達(dá)到“經(jīng)皮”微創(chuàng)治療的目的。但切口也不能太小，以能滿足骨折堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉為原則。②對(duì)于韌帶損傷的修復(fù)應(yīng)在整復(fù)、固定骨折后進(jìn)行，并且在韌帶修復(fù)后，再次用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面的平整，以防碎骨翹起或脫落。③此項(xiàng)手術(shù)要求術(shù)者有較熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，并與助手配合默契，才能縮短手術(shù)時(shí)間，避免遺漏關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和造成副損傷。④對(duì)于嚴(yán)重的高能量損傷，關(guān)節(jié)面塌陷明顯、面積較大，關(guān)節(jié)面復(fù)位失去參照物，估計(jì)撬撥難以復(fù)位或可能引起關(guān)節(jié)面更加粉碎或者因骨折端劈裂移位較大引起關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)灌注液外滲，有引起小腿肌筋膜間隙綜合征的危險(xiǎn)等情況時(shí)，應(yīng)慎重使用該術(shù)式，必要時(shí)改開放手術(shù)[8-9]。

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（收稿日期：2009-03-06）