梁海水　史　磊

摘要：農(nóng)民工是中國(guó)城市建設(shè)與發(fā)展的生力軍，其醫(yī)療保障問題是當(dāng)前中國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的一個(gè)重大問題。然而從現(xiàn)實(shí)看，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的情況卻不容樂觀。采用抽樣調(diào)查方法，調(diào)查北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況，從農(nóng)民工、用人單位以及制度層面總結(jié)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失的原因，最后提出相應(yīng)對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：北京市；農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；缺失

中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ文章編號(hào)：1673-291X(2009)09-09－０080－02

一、問題的提出

農(nóng)民工是指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動(dòng)者，是中國(guó)傳統(tǒng)戶籍制度下的一種特殊身份標(biāo)識(shí)，是中國(guó)工業(yè)化進(jìn)程加快和傳統(tǒng)戶籍制度嚴(yán)重沖突所產(chǎn)生的客觀結(jié)果[1]。沈立人（2005）在《中國(guó)弱勢(shì)群體》一書中認(rèn)為，農(nóng)民工是弱勢(shì)群體，其健康、安全方面在城市中難以得到保障[2]。曲雅萍、米紅（2006）通過對(duì)天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問卷調(diào)查，提出醫(yī)療保險(xiǎn)需要從整體制度環(huán)境的考慮[3]。陳聯(lián)合（2007）指出，廣大農(nóng)民工在城市工作，不能很好的得到醫(yī)療保障，造成因病致貧，造成因病返貧[4]。萬辟番、王瑩（2007）認(rèn)為，農(nóng)民工為城鎮(zhèn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，原本應(yīng)該享受與城鎮(zhèn)職工平等的醫(yī)療保障權(quán)益，但由于受各種主客觀因素的影響，使得大多數(shù)農(nóng)民工被無情地排斥在了醫(yī)療保障機(jī)制的大門之外。這種現(xiàn)象不僅與和諧社會(huì)的基本要求相背離，同時(shí)也彰顯出中國(guó)醫(yī)療保障制度的缺失和醫(yī)療衛(wèi)生資源在分配上的顯失公平[5]。2006年初，《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》正式發(fā)布，強(qiáng)調(diào)“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”，把農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題擺在了突出位置。隨后，勞動(dòng)和社會(huì)保障部印發(fā)了相關(guān)《實(shí)施意見》，明確提出“爭(zhēng)取2008年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工基本納入醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)。

二、北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

（一）調(diào)查對(duì)象和方法

我們通過調(diào)查問卷方法，對(duì)北京市的200名農(nóng)民工展開調(diào)查。調(diào)查行業(yè)涉及建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)以及少部分自謀業(yè)者，最后收回有效問卷177份，回收率89％左右。

（二）被調(diào)查農(nóng)民工的基本人口特征：

1.性別、年齡。在回收的177份有效問卷中，男性117人，女性58人（兩人未就性別作答），分別占樣本總量的66.9％和33.1％。年齡段為15～17歲，18～35歲，36～45歲，46～65歲的人數(shù)分別占總樣本量的2％、56％、31％和11％。

2.學(xué)歷、月收入。被調(diào)查者中初中學(xué)歷的人數(shù)比例達(dá)到了53％，小學(xué)及以下、高中和大專人數(shù)所占比例分別為22％，21％和4％。從月收入水平看，最集中的兩個(gè)區(qū)間是501元～1 000元（37.4％）和1 001元～1 500元（38.0％），低于500元（2.3％），1 501元～2 000元（17.0％）以及高于2 000元（5.3％）的人數(shù)較少。

（三）被調(diào)查農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利以及醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受情況

在177份有效問卷中，參保人數(shù)僅為35人，約占調(diào)查總數(shù)的19.8％，即超過80％的農(nóng)民工處于醫(yī)療保險(xiǎn)缺失狀態(tài)。

在已參保農(nóng)民工中，未享受任何醫(yī)療保險(xiǎn)待遇者占總?cè)藬?shù)的60％。享受門診報(bào)銷、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及兩者都享受的人員比例分別為14.3％、22.9％和2.8％。

（四）被調(diào)查農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及其他相關(guān)政策的態(tài)度和認(rèn)知

1.對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的態(tài)度。80％的被訪農(nóng)民工認(rèn)為應(yīng)該參加醫(yī)療保險(xiǎn)，另有20％的農(nóng)民工認(rèn)為不需要參加。在選擇“應(yīng)該參加醫(yī)療保險(xiǎn)”的農(nóng)民工中，“參加醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷一部分錢（60％）”以及“解決自己后顧之憂，可以安心工作（24％）”是促使其作出這一選擇的主要原因；而選擇“不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)”的主要原因是“已經(jīng)參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療（60％）”。

2.農(nóng)民工當(dāng)前最需要的保險(xiǎn)類型。調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前農(nóng)民工最需要的社會(huì)保險(xiǎn)類型依次為：養(yǎng)老保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)。

（五）農(nóng)民工醫(yī)療費(fèi)用支出狀況

在2007年中，農(nóng)民工的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出在50元以下者占到總?cè)藬?shù)的40％，支出費(fèi)用為50元～100元，100元～500元及500元以上者的比例分別為23％、27％和10％。有超過60％的被調(diào)查者自費(fèi)醫(yī)療支出在100元以下，即平均每月的醫(yī)療費(fèi)用支出不足10元。

三、北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失的原因分析

從上文調(diào)查結(jié)果可以知道，當(dāng)前北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出一種缺失狀態(tài)。造成農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利或者待遇缺失的原因，可以從農(nóng)民工本人、用人單位以及制度層面來考慮。

（一）農(nóng)民工自身原因

1.農(nóng)民工就業(yè)缺乏穩(wěn)定性，流動(dòng)性強(qiáng)。根據(jù)調(diào)查，工作時(shí)間在三年以下的農(nóng)民工，沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例超過65％，工作期限相對(duì)較短，流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)是造成農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低的一個(gè)重要原因。

2.農(nóng)民工收入水平偏低，交換權(quán)利缺失。農(nóng)民工月收入水平普遍偏低，不愿意從這一“微薄”的收入中再拿出資金進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)，也就不能參加“門診費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)”（北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)兩種備選方案之一）。另外，過低的收入使其面臨交換權(quán)利缺失的風(fēng)險(xiǎn)。所謂交換權(quán)利[6]，即一個(gè)人可以將自己的商品轉(zhuǎn)換為另外一組商品，在轉(zhuǎn)換中，他能夠獲得的各種商品組合所構(gòu)成的集合，可以稱為這個(gè)人所擁有東西的“交換權(quán)利”。

3.對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療過度依賴。被調(diào)查農(nóng)民工中，大部分都已參加了戶籍所在地的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對(duì)其表現(xiàn)出極大的依賴性，甚至出現(xiàn)得病后回家依靠“新農(nóng)合”進(jìn)行治療的案例。誠(chéng)然，“新農(nóng)合”制度的普及值得欣慰，但當(dāng)前的“新農(nóng)合”也僅是實(shí)行“大病統(tǒng)籌”的辦法，并不包括門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，更重要的是“新農(nóng)合”并不符合流動(dòng)農(nóng)民工的特點(diǎn)，在農(nóng)民工醫(yī)療保障的有效性上仍有欠缺之處。

是農(nóng)民工對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度“情有獨(dú)鐘”，還是他們迫于無奈的選擇？這一問題的癥結(jié)恐怕還在于當(dāng)前的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與農(nóng)民工群體自身特點(diǎn)的不匹配性，使得農(nóng)民工不得不對(duì)“新農(nóng)合”產(chǎn)生更大的依賴性。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，一個(gè)患病的外地農(nóng)民工，如在務(wù)工當(dāng)?shù)啬芡咨平鉀Q自己的醫(yī)療問題，當(dāng)然不會(huì)再不辭辛勞地趕回原籍求助于新農(nóng)村合作醫(yī)療。

4.其他方面的原因。首先，農(nóng)民工群體年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕化，取得現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)收入才是他們的主要目的。同時(shí)，這一年齡段的農(nóng)民工對(duì)身體狀況并不擔(dān)憂，即使得病，自信能夠較快康復(fù)。其次，農(nóng)民工法律意識(shí)缺乏，維權(quán)意識(shí)淡薄。農(nóng)民工受教育年限少、學(xué)歷層次較低，難以掌握相關(guān)的專業(yè)法律知識(shí)，更難利用法律手段對(duì)自己的正當(dāng)權(quán)益進(jìn)行維護(hù)。最后，農(nóng)民工個(gè)體勢(shì)單力薄，缺乏與雇主談判的資本。在“強(qiáng)資本弱勞工”的整體格局下，農(nóng)民工還無力與資方形成均勢(shì)狀態(tài)，缺乏談判的資本。

（二）用人單位層面

1.用人單位責(zé)任意識(shí)的缺失。為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)的應(yīng)盡義務(wù)和農(nóng)民工應(yīng)享受的權(quán)利，然而部分企業(yè)缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的正確認(rèn)識(shí)，沒有把這項(xiàng)工作看做是自己的義務(wù)和責(zé)任，反而將其視為勞動(dòng)力成本的增加，因而不為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳納保險(xiǎn)費(fèi)，甚至不簽訂勞動(dòng)合同。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工中已簽訂勞動(dòng)合同，但是未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的比例高于48％，而既沒有簽訂勞動(dòng)合同也未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的比例高達(dá)85％。

2.用工歧視。用人單位更看重雇用農(nóng)民工帶來的即期效益，不會(huì)對(duì)一個(gè)短期使用農(nóng)民工的長(zhǎng)期建康保險(xiǎn)支付費(fèi)用，增加自己的運(yùn)營(yíng)成本。即使用人單位為農(nóng)民工參保，他們的選擇目標(biāo)也是能夠長(zhǎng)期工作并為本單位帶來長(zhǎng)期利益的群體。大部分從事短期工作的農(nóng)民工往往在雇主的考慮范圍之外。

（三）配套體制的缺失

農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的解決涉及勞動(dòng)保障部門、衛(wèi)生部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門和單位，需要建立多方協(xié)作機(jī)制。在這個(gè)機(jī)制中，各方應(yīng)該根據(jù)自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)揮各自作用，最終形成一種互補(bǔ)的態(tài)勢(shì)，有效解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。但目前，此種機(jī)制及有效的運(yùn)營(yíng)模式由于種種原因并未建立起來。

四、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的政策建議

1.增加農(nóng)民工收入。農(nóng)民工外出打工主要目的是獲得經(jīng)濟(jì)收入，如要實(shí)行繳費(fèi)型農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，則應(yīng)充分考慮其承受能力。本次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期繳費(fèi)額為10元以下的占72.1％，而預(yù)期繳費(fèi)額為10元～20元的占14.8％。因此，要想提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率，增加農(nóng)民工的當(dāng)期收入水平勢(shì)在必行。

2.建立和完善農(nóng)民工社會(huì)保障法律制度。法律規(guī)定對(duì)以雇用農(nóng)民工為主的用人單位的用工制度會(huì)起到規(guī)范作用。用人單位在漠視農(nóng)民工應(yīng)該享有的相關(guān)社會(huì)保障權(quán)益同時(shí)，不得不考慮違背這一法律造成的成本問題。盡管近幾年中國(guó)政府對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)保障問題有了高度認(rèn)識(shí)，也同時(shí)制定了關(guān)于農(nóng)民工社會(huì)保障的暫行辦法等法律條文，但是有關(guān)農(nóng)民工社會(huì)保障法律匱乏。2008年1月1日，新修訂的《勞動(dòng)合同法》已經(jīng)頒布和實(shí)施，這將為建立統(tǒng)一規(guī)范的農(nóng)民工社會(huì)保障制度提供法律制度保障。

3.其他配套措施。首先，提高農(nóng)民工法律意識(shí)，建立維權(quán)組織。農(nóng)民工整體文化素質(zhì)不高，法律意識(shí)淡薄，維護(hù)自身權(quán)益存在困難。因此，應(yīng)該注重對(duì)農(nóng)民工的普法教育宣傳，使其明白自己的正確權(quán)益，以及當(dāng)自身正當(dāng)權(quán)益受到損害時(shí)的訴訟渠道。另外，這一問題的解決也與社會(huì)支持密不可分，應(yīng)該專門建立對(duì)包括農(nóng)民工在內(nèi)的弱勢(shì)群體的維權(quán)組織，減少農(nóng)民工維權(quán)法律成本，建立農(nóng)民工權(quán)益維護(hù)的長(zhǎng)效機(jī)制。其次，可以實(shí)行“隊(duì)醫(yī)”管理[7]。這是目前許多建筑行業(yè)中存在的一種旨在解決農(nóng)民工小病的運(yùn)作模式，即農(nóng)民工在發(fā)生小病的情況下，“隊(duì)醫(yī)”可以為患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)收取少量醫(yī)療費(fèi)用，但成本低于門診醫(yī)療支出。這種模式可以有效解決農(nóng)民工日常的醫(yī)療問題，化解農(nóng)民工因?qū)π〔〉暮鲆暥劤纱蟛〉碾[患，解除其工作的后顧之憂。

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