張歲龍

病歷摘要

患者，女，35歲，工人。因“腹瀉1年，加重1個月”入院。1年前因飲食不當開始腹瀉，起初大便呈糊狀，無肉眼膿血及黏液。大便前無腹痛，便后無下墜感，每日大便約6次。病人曾多次就診，診斷不清，先后予“小蘗堿(黃連素)、復(fù)方磺胺甲口惡唑(復(fù)方新諾明)、呋喃唑酮(痢特靈)、諾氟沙星(氟哌酸)、甲硝唑(滅滴靈)、胰酶片、多酶片”等藥物無效。止瀉藥暫時有效。病情時輕時重。1個月前腹瀉次數(shù)明顯增加，每日>10次，大便轉(zhuǎn)為稀水樣，并伴有盜汗、乏力、食欲減退。病期無發(fā)熱，無惡心、嘔吐及腹痛，無腹瀉便秘交替現(xiàn)象，無里急后重。因“長期腹瀉原因待查”入院。病人既往體健，無肝炎、結(jié)核病史，無痢疾史，無外傷手術(shù)及藥物過敏史。月經(jīng)史、生育史正常。家族中無類似疾病。

體格檢查體溫37℃，脈搏76次／分，呼吸24次／分，血壓90／70mm Hg，體重40kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚彈性差，無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱、五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜不蒼白，鼻竇、乳突無壓痛，口唇無發(fā)紺。咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音正常，未聞及干濕噦音。心界不大，心率76次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。直腸指檢未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動良好。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

實驗室檢查血、尿常規(guī)正常。大便稀水樣，鏡檢及隱血試驗陰性，細菌培養(yǎng)3次均陰性。紅細胞沉降率(血沉，ESR)18mm／小時，肝功能、腎功能、血糖、血漿蛋白均正常。血鉀3.0 mmol／L，鈉135mmol／L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol／L。二氧化碳結(jié)合力20mmol／L。24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17－羥)、17-酮類固醇(17－酮)、兒茶酚胺測定均正常。血三碘甲狀腺原氨酸(T₃)、甲狀腺素(T₄)、促甲狀腺激素(TSH)正常，血醛固酮正常。心電圖竇性心律、低血鉀。x線胸片示心、肺、膈未見異常。骨髓大致正常。胃鏡示慢性淺表性胃炎。纖維結(jié)腸鏡檢未見異常。肝、膽、胰、脾B超未見異常。血氣分析提示代償性代謝性酸中毒。

入院診斷慢性腹瀉原因待查。

第一次查房(入院第4日)

實習醫(yī)師報告病歷如上。

住院醫(yī)師以上述病歷分析，該病人有以下特點：①女性，35歲：②病程較長，慢性腹瀉1年；③腹瀉較重。大便呈稀水樣，每日大便約10次，無黏液膿血便，無里急后重；④體格檢查除腹瀉導(dǎo)致的消瘦、脫水、營養(yǎng)差外，未見其他陽性體征：⑤實驗室檢查有低血鉀、低血氯、代謝性酸中毒，余基本正常；⑥抗生素治療無效，止瀉藥暫時有效。該病人診斷難以確定，請老師給予分析。

主治醫(yī)師本例屬慢性腹瀉的鑒別診斷。腹瀉是一種癥狀，其發(fā)生機制十分復(fù)雜，引起腹瀉的疾病也很多。結(jié)合本例，我們從病理生理角度分析如下。

滲出性腹瀉為炎癥引起滲出過多所導(dǎo)致的腹瀉。此類腹瀉的特點是腹瀉多伴有間歇性腹痛，腸鳴音活躍，有肉眼或鏡下血便，糞白細胞數(shù)增多。本例腹瀉不伴有腹痛，腸鳴音不活躍，糞檢查無血液及白細胞，不符合滲出性腹瀉。

分泌性腹瀉是由于腸黏膜細胞分泌過多的水和電解質(zhì)到腸腔內(nèi)，超過了腸腔的吸收能力所引起。此類腹瀉的特點是禁食后腹瀉不止，排出大量的水樣便，每日可達數(shù)升；糞便內(nèi)含有大量的電解質(zhì)，無黏液、膿血；一般無腹痛。本例腹瀉呈水樣、量大，每日腹瀉在10次左右，糞便無黏液、膿血，無腹痛等，符合分泌性腹瀉。禁食后腹瀉能否停止，糞中是否含大量電解質(zhì)，有待進一步檢查。

滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)含有大量不被吸收的溶質(zhì)，腸腔內(nèi)滲透壓升高，阻礙腸壁對水和電解質(zhì)的吸收所致。此類腹瀉的特點是：①禁食后腹瀉停止；②腸腔內(nèi)滲透壓升高，超過血漿滲透壓；③糞便中含有大量未完全消化或吸收的食物或藥物。本例糞便中無未消化食物和藥物，長期水樣便，不符合滲透性腹瀉。

吸收不良性腹瀉是由于各種原因引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙所導(dǎo)致的腹瀉。此類腹瀉的特點是禁食后腹瀉減輕：腹瀉一般較輕，糞便呈稀糊狀，鏡檢可見脂肪滴。本例腹瀉呈水樣便，鏡檢無異常，不符合吸收不良性腹瀉。

運動性腹瀉由于胃腸蠕動加速，使腸內(nèi)容物過快通過腸腔，從而影響消化和吸收發(fā)生腹瀉。特點是糞便稀爛或水樣，腸鳴音亢進，常伴有腹痛。本例大量水樣便，無腹痛及腸鳴音亢進，不符合運動性腹瀉。

從病因角度分析，腹瀉常由于：①腸道感染性疾??；②腫瘤；③小腸吸收不良；④非感染性炎癥；⑤功能性腹瀉；⑥藥源性腹瀉等所引起。結(jié)合本例病史、臨床特點和治療過程，除腫瘤外，基本上可以除外其他幾類原因所致的腹瀉。

從上述分析來看，該病人的診斷仍不能確定，需做下列檢查：①禁食觀察腹瀉變化情況；②測量大便滲透壓及電解質(zhì)含量；③糞便脂肪滴蘇丹Ⅲ染色；④小腸造影；⑤腹膜后充氣造影或腹部CT檢查。以便鑒別腹瀉類型，查找腹瀉的病因。目前治療上可對癥處理，輸液、補鉀，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。

第二次查房(入院第15日)

實習醫(yī)師上次查房后按照上級醫(yī)師指示檢查結(jié)果如下：①禁食3日腹瀉無明顯變化：②測量糞便滲透壓和電解質(zhì)含量屬正常范圍；③糞便蘇丹Ⅲ染色陰性：④小腸造影顯示輕度營養(yǎng)不良，未見器質(zhì)性病變；⑤腹膜后充氣造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)有實質(zhì)性腫塊；⑥腹部cT提示胰腺大小、形態(tài)正常，密度均勻，肝、膽、脾無異常，右側(cè)腎上腺區(qū)約有4cm×6cm×7cm的腫塊；⑦雙腎B超發(fā)現(xiàn)右腎上極有實質(zhì)性腫塊；⑧靜脈腎盂造影提示雙腎盂顯影正常，右腎輪廓略小，上極與一圓形致密影重疊。

主治醫(yī)師上述檢查結(jié)果說明：①腹瀉的特點符合分泌性腹瀉；②影像學檢查均發(fā)現(xiàn)腹膜后右腎上極區(qū)有實質(zhì)性腫塊。但是腫塊的性質(zhì)，包塊與腹瀉的關(guān)系如何，應(yīng)進一步弄清楚。

腎上腺腫瘤常見的腎上膿腫瘤引起的疾病有庫欣(柯興)綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤。①庫欣綜合征：是腎上腺皮質(zhì)的腫瘤分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致，主要的臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、高血壓等，無長期大量腹瀉；有低血鉀和消瘦。本例不符合上述特點，并且本例24小時尿17－羥、17-酮正常，可排除此病。②原發(fā)性醛固酮增多癥：是腎上腺皮質(zhì)腫瘤分泌過多的鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)所致，主要臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、周

期性麻痹、堿血癥、血醛固酮增高，無長期腹瀉。本例雖有低血鉀，但無本病的其他表現(xiàn)，且血醛固酮測定正常，故可排除此病。③嗜鉻細胞瘤：是腎上腺髓質(zhì)腫瘤分泌大量的兒茶酚胺所致。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓及各器官代謝增高，無長期腹瀉和低血鉀。本例無高血壓，并且測定24小時尿兒茶酚胺含量正常，因而不支持嗜鉻細胞瘤。

與腹瀉有關(guān)的腹膜后腫瘤能引起腹瀉的腹膜后腫瘤常見的是胃泌素癌和胰源性霍亂，都屬于分泌性腹瀉。①胃泌素瘤：也叫卓－艾綜合征，是胰腺非β細胞瘤，它分泌大量的胃泌素刺激胃壁細胞分泌大量胃酸，進入小腸后加快腸蠕動引起腹瀉。臨床常有非典型位置的潰瘍，特別是多發(fā)性潰瘍、水樣腹瀉、血清胃泌素含量增高、胃壁細胞總數(shù)增加。本例全消化道未發(fā)現(xiàn)潰瘍，胰腺檢查形態(tài)、大小正常不支持本病。但胃泌素瘤一般都較小，早期不易發(fā)現(xiàn)，要排除本病需做血清胃泌素含量測定和胃液分析。②胰源性霍亂：也叫水瀉一低血鉀一無胃酸綜合征(WDHA綜合征)，是一種少見的胰島非β細胞瘤，少數(shù)可位于胰腺外。腫瘤釋放血管活性肽，刺激小腸大量分泌而又抑制胃酸分泌，故而出現(xiàn)霍亂樣腹瀉，因而稱之為胰源性霍亂，常伴有低血鉀、代謝性酸中毒和胃酸缺乏。本例腹瀉、低血鉀、酸中毒特點符合本病。腹膜后腫塊是否屬于胰腺外的引起胰源性霍亂的腫瘤，還不能確定。進一步需做血清血管活性肽含量測定，做胃液分析，或者行手術(shù)探查才能確診。

第三次查房(入院第25日)

住院醫(yī)師胃管法胃液分析結(jié)果游離酸為0，總酸為4u，明顯低于正常。血中胃泌素含量73ng／L，屬正常范圍。血管活性肽含量未能測定。從上述可以排除胃泌素瘤，但能否診斷為胰源性霍亂?

主治醫(yī)師胰源性霍亂亦稱為血管活性肽瘤(VIP瘤)，是在胰腺或者胰外產(chǎn)生了分路血管活性肽的腫瘤，這種炎性物質(zhì)有抑制胃酸分泌，促進腸液分泌的作用。本癥臨床罕見，多數(shù)在死亡后診斷為胰腺非β細胞瘤。多因器官衰竭未能于生前確診。本癥的臨床表現(xiàn)和診斷要點是：①在未患消化道炎癥、消化不良、食物中毒等情況下，排出大量水樣便，呈霍亂樣腹瀉，排便時不伴有腹痛和里急后重，大便比較容易排出；②糞呈淡黃色、水樣，無異臭，無黏液、膿血，可含未消化食物和脂肪；③由于水樣腹瀉，病人有明顯的脫水癥狀，如口渴、多飲、乏力、尿少、睡眠差，甚至發(fā)生虛脫：④由于隨水樣便喪失大量的腸液，電解質(zhì)排出過多，引起不同程度的低血鉀；⑤胃酸低或缺乏者，胃部脹滿，食欲不振；⑥部分病人糖代謝紊亂、血糖偏高或糖耐量試驗異常；⑦放射免疫測定血中血管活性肽含量升高，對診斷有較大價值；⑧胰腺或胰外血管活性肽瘤一般較小，早期不易發(fā)現(xiàn)，常見的部位有胰腺、小腸、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)。血管活性肽瘤40％為惡性，20％為良性，余為增生。本例臨床特點基本符合本病，并可除外其他疾病，故診斷為WDHA綜合征是有根據(jù)的，遺憾的是不能確定血清血管活性肽含量，進一步確診需行手術(shù)作病理檢查。本癥一旦確診，應(yīng)積極外科手術(shù)治療，癥狀可消失，其治療效果確實可靠。內(nèi)科治療主要是對癥處理，輸液、補鉀、糾正營養(yǎng)不良等。周圍組織有粘連。切出部分腫物送病理學檢查，結(jié)果腫塊肉眼呈結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，切面呈灰白色，有出血和壞死組織。鏡下瘤細胞排列呈團狀，胞質(zhì)豐富，核濃染、大小不等，有多核巨細胞，類似腎上腺髓質(zhì)細胞瘤，異型核明顯，核分裂象多見，故診斷為交感神經(jīng)節(jié)細胞癌。

臨床上診斷為血管活性肽瘤，此病很少見，病理無特異性，診斷靠檢驗血管活性肽的含量。

推測本例交感神經(jīng)節(jié)細胞癌可能具有分泌血管活性肽的功能，而無分泌兒茶酚胺的功能，故臨床上無高血壓等嗜鉻細胞瘤的表現(xiàn)。

病人術(shù)后腹瀉有好轉(zhuǎn)，但終因惡性腫瘤消耗及本身衰竭惡病質(zhì)，半年后死亡。

專家評析

交感神經(jīng)節(jié)細胞癌臨床上診斷為血管活性肽瘤，此病很少見，病理無特異性，診斷靠檢驗血管活性肽的含量。

推測本例交感神經(jīng)節(jié)細胞癌可能具有分泌血管活性肽的功能，而無分泌兒茶酚胺的功能，故臨床上無高血壓等嗜鉻細胞瘤的表現(xiàn)。