許瑞琴　等

資料與方法

2004年5月～2008年7月收治老年低鈉血癥患者74例，其中男62例，女12例；年齡72～90歲，平均78.6歲。慢性肺心病右心功能衰竭42例，高心病、冠心病左心、全心功能衰竭23例，擴(kuò)張性心肌病全心功能衰竭4例，晚期惡性腫瘤3例，包括牙齦癌2例、前列腺癌1例，老年?duì)I養(yǎng)不良3例。均為血清鈉108～128mmol／L的重癥低鈉血癥患者。稀釋型低鈉血癥49例，鈉丟失型低鈉血癥25例。經(jīng)治療68例血清鈉恢復(fù)正常，癥狀消失；6例死亡。

癥狀和體征均有厭食、乏力、精神萎靡，37例惡心、嘔吐，19例煩躁、意識(shí)障礙、抽搐、小便失禁。查體：血壓偏低，意識(shí)障礙者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸強(qiáng)直陰性，四肢肌力弱，活動(dòng)正常，肌張力低下，病理反射陰性：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。

輔助檢查血清鈉108～128mmol／L，血漿滲透量濃度<280mmol／L，尿鈉減少或正常，血尿素氮增高，有或無(wú)低鉀血癥。9例查腦CT排除急性腦血管病。22例超聲檢查排除急性膽囊炎、胰腺炎。

診斷本組以消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀較為突出，依據(jù)體征和相關(guān)的輔助檢查，排除上述系統(tǒng)器質(zhì)性病變，診斷為低鈉血癥。

治療方法積極治療原發(fā)病。稀釋型低鈉血癥限水補(bǔ)鈉，鈉丟失型低鈉血癥補(bǔ)鈉補(bǔ)水。

補(bǔ)鈉公式：缺鈉的補(bǔ)鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol／L)－血鈉測(cè)定值(mmol／L)]×體重(kg)×0.6(女性0.5)(體液總量)；補(bǔ)鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol／L)－血鈉測(cè)定值(mmol／L)]×體重(kg)×0.2(細(xì)胞外液量)。

每日給予計(jì)算所得缺鈉量的1／3～1／2為宜，監(jiān)測(cè)血鈉變化。

重癥低鈉血癥(血鈉<120mmol／L)除限水外，尚需補(bǔ)3％鹽水，以改善細(xì)胞外液低滲引起的細(xì)胞水腫。對(duì)慢性充血性心力衰竭病人，原則上每小時(shí)提高血清鈉0.5～1mmol／L，當(dāng)血清鈉升高10％或癥狀消失時(shí)治療即停止。

預(yù)后經(jīng)積極治療，3例嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病低鈉血癥和3例晚期惡性腫瘤病例死亡，68例血清鈉恢復(fù)正常，癥狀消失，治愈率93％。

討論

老年慢性低鈉血癥治療應(yīng)限水入量，血鈉<110mmol／L則應(yīng)補(bǔ)3％鹽水和服用袢利尿劑(速尿)，用于防止補(bǔ)高滲鹽水會(huì)加重心衰，同時(shí)合用速尿加強(qiáng)排水也有利與提高血鈉濃度。另外，應(yīng)注意重癥低鈉血癥過(guò)量糾正血鈉會(huì)引起橋腦中央髓鞘溶解癥，通常補(bǔ)鈉速度應(yīng)<0.5mmol／(L·小時(shí))。當(dāng)血鈉>130mmol／L，則應(yīng)停止補(bǔ)鈉，以防止繼續(xù)補(bǔ)鈉引起高鈉和高氯血癥。

由于老年慢性肺心病的病人常年低鹽飲食，治療時(shí)如僅輸入葡萄糖液則易引起，或伴有吐瀉、大量出汗等導(dǎo)致缺鈉型低鈉血癥；老年?duì)I養(yǎng)不良和惡性腫瘤的病人，因細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗、電解質(zhì)的消耗，致低蛋白血癥及缺鈉型低鈉血癥。鈉離子主要在細(xì)胞外液，故低鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓降低。水移入細(xì)胞內(nèi)而致腦腎等各臟器細(xì)胞水腫，引起功能不全。低滲血癥時(shí)渴感中樞被抑制而造成脫水又不愿飲水征象，故更易發(fā)生血容量不足。臨床上稀釋型低鈉血癥和鈉丟失型低鈉血癥有時(shí)是并存的。實(shí)驗(yàn)室檢查有血鈉低、血漿滲透量濃度低、血容量低、血液濃縮、尿排量亦低，以及中心靜脈壓降低。治療應(yīng)根據(jù)具體情況補(bǔ)充鈉和水。

在老年心衰病人的治療中，低鈉血癥也是心衰病人治療藥物的不良反應(yīng)。雖然靜脈用利尿劑對(duì)排水時(shí)有效，但常常加重電解質(zhì)的丟失；噻嗪類利尿劑是最常見(jiàn)的引起低鈉血癥的危險(xiǎn)因素。噻嗪類利尿劑引起低鈉血癥通常在用藥2周時(shí)發(fā)生，呋塞米引起的低鈉血癥發(fā)生時(shí)間更晚些。袢利尿劑也會(huì)激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，增加血管緊張素Ⅱ水平，反過(guò)來(lái)通過(guò)刺激非滲透性機(jī)制使抗利尿激素釋放。由于利尿劑促進(jìn)水排泄，導(dǎo)致口渴，水?dāng)z入增加也加重低鈉血癥程度。故對(duì)老年慢性心功能不全加重期治療時(shí)，噻嗪類利屎劑和非噻嗪類制劑隔日交替使用，可減輕藥物的不良反應(yīng)，降低低鈉血癥的發(fā)生率。