高　峰

摘要：醫(yī)患糾紛具有特殊性，醫(yī)生與患者之間應(yīng)有一定的和諧信賴(lài)關(guān)系，但醫(yī)學(xué)領(lǐng)域至今仍有很多疑難病癥沒(méi)有攻克，這給醫(yī)療糾紛解決增加了難度。一旦有醫(yī)患糾紛發(fā)生，在訴訟中應(yīng)注意相關(guān)法律問(wèn)題。一是當(dāng)事人要明確訴訟的醫(yī)患糾紛是不是醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任糾紛；二是當(dāng)事人要明確患方與醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間的法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)；三是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛的構(gòu)成；四是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛適用舉證責(zé)任倒置，五是鑒定結(jié)論對(duì)認(rèn)定案件具有決定性意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛；醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件；舉證責(zé)任倒置；醫(yī)學(xué)鑒定

中圖分類(lèi)號(hào)：DF7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X(2009)11-0218-02

醫(yī)患糾紛是最常見(jiàn)的一種民事糾紛的形式，根據(jù)有關(guān)學(xué)者的調(diào)查從2002年以來(lái)，糾紛量總體呈上升趨勢(shì)，惡性事件時(shí)有發(fā)生。這類(lèi)案件社會(huì)關(guān)注度高，社會(huì)影響面大，醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的一些問(wèn)題大家十分關(guān)心，成為社會(huì)熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題。黨的十七大報(bào)告指出，社會(huì)穩(wěn)定是人民群眾的共同心愿，是改革發(fā)展的重要前提。最大限度激發(fā)社會(huì)創(chuàng)造活力，最大限度增加和諧因素，最大限度減少不和諧因素。妥善處理人民內(nèi)部矛盾，要緊緊依靠人民，調(diào)動(dòng)一切積極因素，努力形成社會(huì)和諧人人有責(zé)、和諧社會(huì)人人共享的生動(dòng)局面?？梢?jiàn)，根據(jù)黨中央的精神，化解人民內(nèi)部矛盾，處理好醫(yī)患關(guān)系對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)具有重要意義。

醫(yī)患糾紛的解決機(jī)制應(yīng)當(dāng)是多元的，如通過(guò)協(xié)商、人民調(diào)解、醫(yī)療保險(xiǎn)、仲裁等途徑，這也是專(zhuān)家學(xué)者們努力研究的目標(biāo)。目前，訴訟解決醫(yī)患糾紛，是解決醫(yī)患糾紛的基本方式，也是最重要的解決方式。在醫(yī)患糾紛的訴訟中存在一系列重要的法律問(wèn)題，需要醫(yī)患雙方明確，從而從法律的角度明辯各自的權(quán)利義務(wù)，充分利用持有的證據(jù)，更好的維護(hù)自己的合法權(quán)益。這也是本文撰寫(xiě)的目的。

一、醫(yī)患糾紛及醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛的理論界定

廣義醫(yī)患糾紛(也稱(chēng)醫(yī)療侵權(quán)糾紛)是指病人及其親屬在因病就診過(guò)程中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員因矛盾而產(chǎn)生的分歧和爭(zhēng)議。既包括對(duì)診療護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的后果認(rèn)識(shí)不一而發(fā)生的糾紛，也包括一些非診療護(hù)理行為而引起的一般民事糾紛。狹義醫(yī)患糾紛是指，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生的爭(zhēng)議。通常是指患方認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理過(guò)程中因過(guò)錯(cuò)而損害受害人生命健康行為。在實(shí)踐中我們提到的醫(yī)患多數(shù)是指狹義性質(zhì)的醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛從侵權(quán)責(zé)任角度劃分，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件可以分為兩類(lèi)，一類(lèi)是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類(lèi)是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療行為以外的醫(yī)療賠償糾紛案件。醫(yī)療事故賠償?shù)闹饕罁?jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》。對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》的相關(guān)規(guī)定處理。這兩類(lèi)案件在舉證責(zé)任制度上有所不同。

因醫(yī)療行為而向法院提起訴訟請(qǐng)求要求損害賠償，其訴訟主體醫(yī)患雙方實(shí)際上是醫(yī)方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員?；挤綖榘l(fā)病患者及其親屬。法院通過(guò)審判確定醫(yī)患雙方糾紛事實(shí)，及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，分清是非責(zé)任，正確適用法律。在訴訟過(guò)程中法律既保護(hù)患者的利益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的法律關(guān)系

法院在訴訟過(guò)程中首先要明確醫(yī)患雙方的法律關(guān)系。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的主體是醫(yī)患雙方?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，就與醫(yī)院之間建立了法律關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員在具體執(zhí)行職務(wù)行為時(shí)所造成的損害由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但這不等于說(shuō)醫(yī)務(wù)人員在任何情況下，都不承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者承擔(dān)責(zé)任后，可以向有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員迫償，患者指接受醫(yī)療服務(wù)的人。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的客體是醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系主體的權(quán)利和義務(wù)所指向的對(duì)象——患者的人身權(quán)，包括生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)受到侵害后。所產(chǎn)生的賠償費(fèi)用的給付。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的內(nèi)容就是醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系當(dāng)事人雙方的權(quán)利義務(wù)?；颊叩臋?quán)利有：(1)求償權(quán)。即患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中遭受身體、財(cái)產(chǎn)侵害，有依法獲得賠償?shù)臋?quán)利。(2)醫(yī)療文件復(fù)制權(quán)。患者可以復(fù)制門(mén)診病歷、住院志、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等手術(shù)書(shū)。(3)監(jiān)督權(quán)。即監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。(4)在場(chǎng)權(quán)與共同委托權(quán)。即在發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會(huì)診記錄等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定，依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。(5)請(qǐng)求回避權(quán)。對(duì)專(zhuān)家有法定情形的，當(dāng)事人申請(qǐng)其回避?；颊叩牧x務(wù)，就是配合醫(yī)療侵權(quán)調(diào)查、提供相關(guān)資料義務(wù)；對(duì)有患者死亡的，患者家屬有配合尸檢等義務(wù)。另外，在侵權(quán)責(zé)任法草案中還增加了患方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)內(nèi)容。其中患者的告知義務(wù)是，患者應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情，病史等情況，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的檢查和治療，患者未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成誤診等損害的，醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)是，按照事故處理結(jié)果給予及時(shí)賠償?shù)牧x務(wù)，事故發(fā)生后有防止損害擴(kuò)大的義務(wù)；提交病歷及相關(guān)材料的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)是，醫(yī)務(wù)人員在一般診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意，沒(méi)有盡告知義務(wù)的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任要具備四個(gè)條件。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療護(hù)理中的違法行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員指按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱(chēng)人員。非法行醫(yī)，造成患者人身?yè)p害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。醫(yī)療侵權(quán)行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)自患者在醫(yī)院掛號(hào)以后開(kāi)始，至醫(yī)療終結(jié)結(jié)束。醫(yī)療活動(dòng)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助醫(yī)學(xué)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必須的活動(dòng)的總和。醫(yī)療侵權(quán)中的醫(yī)療行為的違法，是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范。其主要表現(xiàn)在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員違反了雙方當(dāng)事人在醫(yī)療服務(wù)合同的約定，對(duì)他人生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)造成損害。二是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的損害事實(shí)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，造成患者的人身?yè)p害事實(shí)，可以理解為，人身?yè)p害，即患者的生命喪失，或者健康權(quán)受到侵害，或者身體受到侵害。和為治療損害所支出的財(cái)產(chǎn)損失，以及因?yàn)樵馐軗p害而實(shí)際減少的收入。以及受害人和親屬的精神損害。三是醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害后果之間必須具有因果關(guān)系。如果醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與患者損害事實(shí)沒(méi)有因果關(guān)系，就不承擔(dān)責(zé)任。四是醫(yī)療侵權(quán)的主觀過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療侵權(quán)的主觀過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)為行為人在診療護(hù)理中的過(guò)

失，而不是故意。如果醫(yī)務(wù)人員具有侵害患者生命權(quán)、健康權(quán)的故意，在醫(yī)療過(guò)程中故意致害患者的構(gòu)成傷害罪或者殺人罪，不能以醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任對(duì)待。

四、醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任

非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療行為以外的醫(yī)療賠償糾紛采取誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則。醫(yī)患雙方在此類(lèi)案件中都負(fù)有舉證責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)行為糾紛中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)(被告方)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任構(gòu)成中的因果關(guān)系負(fù)有舉證責(zé)任，即所說(shuō)的舉證責(zé)任倒置。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！憋@然，按照最高人民法院的司法解釋?zhuān)t(yī)療侵權(quán)責(zé)任的因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)實(shí)行推定。通俗地說(shuō)，就是受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，這種損害可能是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療違法行為造成的，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方如果能夠證明醫(yī)療行為和損害事實(shí)之間存在其他可能造成損害的原因，就可以否認(rèn)自己的侵權(quán)責(zé)任或減輕自己的侵權(quán)責(zé)任。由于醫(yī)療糾紛的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，不僅涉及醫(yī)療科學(xué)的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，而且涉及法律、行政法規(guī)以及大量的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件等。在醫(yī)療過(guò)程中，患者缺乏相關(guān)的知識(shí)，在證據(jù)的提供上處于弱勢(shì)，由其證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系有困難，因此。為公平和合理，法律規(guī)定對(duì)于醫(yī)療行為提起的損害賠償訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置。

目前，侵權(quán)責(zé)任法草案對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的范圍進(jìn)行了限定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要舉證的情形是：(1)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；(3)偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的。

五、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

由于醫(yī)療糾紛案件具有高度的專(zhuān)業(yè)性，而法官不具有判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的能力，由具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，是醫(yī)療糾紛訴訟要經(jīng)歷的程序。根據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，鑒定結(jié)論是一種法定證據(jù)，其證明力不同于一般書(shū)證。鑒定結(jié)論的主要特征是，其具有專(zhuān)業(yè)性、科學(xué)性、和中立性以及依法定程序而制作，因此，鑒定結(jié)論有很強(qiáng)的權(quán)威性。在訴訟過(guò)程中，醫(yī)患雙方當(dāng)事人都，有權(quán)向法院申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。為了確保鑒定結(jié)論的客觀公正性，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員進(jìn)行鑒定，協(xié)商不成的，由人民法院指定。

當(dāng)然，任何證據(jù)都要經(jīng)過(guò)質(zhì)證才能成為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。在訴訟程序中，醫(yī)患雙方當(dāng)事人及訴訟代理人有權(quán)圍繞鑒定結(jié)論證明力問(wèn)題進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、質(zhì)疑、說(shuō)明、解釋咨詢(xún)等質(zhì)證活動(dòng)。法官通過(guò)質(zhì)證活動(dòng)，審查判斷鑒定結(jié)論證明力有無(wú)、證明力大小或強(qiáng)弱。通常在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的審判中，鑒定結(jié)論對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定具有決定性意義。