鐘麗華 蔣連秀 覃 蕾

關(guān)鍵詞:CT檢查;老年患者;對比劑;護(hù)理

中圖分類號: R472.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1167-03

近年來,隨著行CT檢查患者人數(shù)的增加,進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查的患者數(shù)也隨之增加。增強(qiáng) 掃描檢查的目的就是通過對比劑增加正常組織與病變組織間密度的差別,更清楚地顯示病變 與周圍 組織間的關(guān)系及病變的大小、形態(tài)、范圍,有助于發(fā)現(xiàn)平掃未顯示或顯示不清楚的病變,還 可以動態(tài)觀察某些臟器或病變中對比劑的分布與排泄情況,根據(jù)其特點判斷病變性質(zhì),同時 還可以觀察血管結(jié)構(gòu)及血管性病變等。但對比劑的廣泛使用,必然導(dǎo)致藥物副反應(yīng)發(fā)生率 的增加,尤其是老年患者多伴有高血壓、糖尿病、動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌 肥厚、心律失常、心力衰竭、腎臟功能減退、低血糖等多種疾病。因此如何減少老年患者對比劑副反應(yīng)的發(fā)生是一個十分重要的問題。筆者總結(jié)了2009年 3～8月共1620例在本院行CT增強(qiáng)掃描檢查的老年患者使用對比劑后的情況,探討老 年患者使用碘對比劑后藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及安全護(hù)理。

1 材料與方法

1.1 患者選擇

選擇2009年3~8月共1620例老年患者(我國規(guī)定60~89歲為老年期)。他們均在CT平掃 檢查后行增強(qiáng)掃描檢查。

1.2 選擇藥物

避免使用離子型對比劑;選用非離子型的等滲或低滲的對比劑,如碘海醇對比劑(300mg I/ml,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司),或碘普羅胺(300mgI/ml,拜耳藥業(yè)集團(tuán))作為增強(qiáng)檢查用 對比劑。 CT增強(qiáng)的方法是選用上肢淺靜脈團(tuán)注含碘的對比劑到體內(nèi)。常用量:頸、肺、腹1 00 ml/次,頭部50ml/次。上腹部流率速4ml/s,血管5ml/s。

2 討論

2.1 藥物副反應(yīng)

據(jù)日本片山教授等收集的30萬病例統(tǒng)計,非離子對比劑(包括碘海醇)輕 度副反應(yīng)發(fā)生率約為3.08%,中度副發(fā)應(yīng)發(fā)生率為0.04%,重度副反應(yīng)發(fā)生率為0.004%[1]。 對比劑輕度反應(yīng)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、 瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等;嚴(yán)重副反應(yīng)出現(xiàn)喉頭水腫、反應(yīng)性心動過速、驚厥、震顫、抽搐 、意識喪失、休克等,甚至死亡或不可預(yù)測的后果;偶爾發(fā)生遲發(fā)反應(yīng),注射碘對比劑1h 至1周內(nèi)可能出現(xiàn)各種遲發(fā)副反應(yīng),如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等[2]。

2.2 腎臟毒性

碘對比劑通過靜脈團(tuán)注入體內(nèi),于24h內(nèi)幾乎全部藥物以原型經(jīng)尿液排出,注射1 h后尿 液中的濃度最高。對比劑腎病是指排除其他原因的情況下,血管內(nèi)途徑應(yīng)用對比劑后3d內(nèi) 腎功能比用對比劑前明顯降低。判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐升高至少44μmol/L(5g/L),超過 基礎(chǔ)值2 5%。在使用碘對比劑的過程中,容易造成對比劑腎病高危因素有腎臟功能不全 、糖尿病腎病、血容量不足、心力衰竭、使用腎毒性藥物、非甾體類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑類藥物、低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥、高齡>70歲、低鉀血癥、副球蛋白血癥 。

2.3 老年患者的生理特征

2.3.1 腎臟功能的減退 生理因素導(dǎo)致腎臟萎縮變小、重量減輕,腎小球數(shù)量減少,間質(zhì)纖維化、腎包膜增厚,腎動脈硬化致使腎血流量減少,腎小球的濾過率降低,腎功能減退;長期持久的高血壓可致 腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮,導(dǎo)致腎功能減退;藥物的濫用或長期使用導(dǎo)致 腎臟功能損害。老年高血壓患者早期血肌酐相對正常,但腎小球濾過率(eGFR)和血肌酐清 除率有下降趨勢,尿中微量白蛋白(mAIb)異常較常見[3]。

2.3.2 老年高血壓 年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓。高血壓是老年人的常見病,老年 高血壓是指年齡>60歲的老年人中,血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和( 或)舒張壓≥90mmHg。若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,則診斷為老年單純收縮期 高血壓[3],常出現(xiàn)頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀。

2.3.3 體位性低血壓 藥物引起體位性低血壓較常見,1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多發(fā)生在 體 位的突然改變以后血壓突然下降、口服的液體量不足、長期臥床的老年患者,主要表現(xiàn)為頭 暈?zāi)垦?、站立不穩(wěn)、視力模糊、軟弱無力等,嚴(yán)重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省?/p>

2.3.4 并發(fā)癥 老年人多有高血壓、糖尿病等,因而發(fā)生并發(fā)癥較多,包括動脈硬化、腦卒中、冠心 病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、腎臟功能減退等。

2.3.5 低血糖 WHO對于低血糖診斷指標(biāo)是小于2.78mol/L(50mg/dl)。但在實踐中發(fā)現(xiàn),藥物治療過 程中短時間內(nèi)血糖迅速下降,出現(xiàn)一較大梯度時就可產(chǎn)生一系列低血糖臨床綜合征。這時 血糖絕對值可能處于健康人水平或高于正常范圍,但糖尿病患者已經(jīng)處于低血糖 狀態(tài)。低血糖的臨床癥狀表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸(心率加快)、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無 力、面色蒼白、肢涼、震顫、血壓輕度升高等。

3 護(hù)理配合

3.1 合理安排

老年患者并發(fā)癥多,對老年患者給予更多的尊重、理解、關(guān)愛、幫助 ,采取門診劃價、收費、預(yù)約、登記同一窗口完成的服務(wù)流程。住院的老年患 者由護(hù)送人員配合家屬完成,根據(jù)病情合理安排檢查時間。住院病情重、體質(zhì) 弱 的老年患者在病房等待,采取電話聯(lián)系方式,門診老年患者需盡量優(yōu)先安排檢查,盡可能的縮短老年患者在檢查前等待時間,從而保證患者安全。

3.2 用藥協(xié)議

檢查前向患者及家屬告知進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查的目的及使用對比劑的必要性,同時告訴患 者使用對比劑的目的、適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項、藥物在臨床使 用 的安全性和廣泛性。增強(qiáng)時建議有家人或朋友陪護(hù),同時簽署“CT碘對比劑增強(qiáng)檢查知 情同意書”。病情重的老年患者必須由主管醫(yī)生陪護(hù),保證檢查過程中用藥安全。

3.3 過敏試驗

大量多中心研究結(jié)果顯示,小劑量碘過敏試驗無助于預(yù)測離子型和非離子型碘對比劑是 否發(fā)生不良反應(yīng)。但在實際工作中,仔細(xì)詢問碘類藥物及其他藥物過敏史,有碘過敏史或 曾經(jīng)使用碘對比劑出現(xiàn)皮疹的患者禁用。皮膚處于過敏狀態(tài)的患者暫停使用對比劑。對有除 碘以外藥物過敏史的老年患者做過敏試驗。

3.4 預(yù)防腎臟的損害

在使用碘對比劑的過程中,容易造成對比劑的腎病高危因素有腎臟功能不全、 糖尿病腎病、血容量不足、心力衰竭、使用腎毒性藥物、非甾體類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑類藥物、低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥、高齡>70歲、低鉀血癥、副球蛋白血癥。 在 檢查前7d查血清肌酐,如果血清肌酐升高,必須在檢查前24h內(nèi)采取預(yù)防腎臟損害的措施。 近年來,尿中微量白蛋白(mAIb)檢測被公認(rèn)為診斷腎功能損害的靈敏指標(biāo)[4]。對 腎病高危 因素的患者在增強(qiáng)用藥前仔細(xì)閱讀申請單,查看臨床近期的生化指標(biāo)如血糖、血清肌酐、腎 臟功能等,了解病情,停用腎毒性藥物至少24h方能使用碘對比劑,避免使用甘露醇和利尿 劑。48h必須停用雙胍類藥物,48h后且腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平才能再次使用。

3.5 合理水化

檢查前仔細(xì)詢問患者的病史,根據(jù)病情,建議臨床醫(yī)生在老年患者增強(qiáng)掃描檢查的前后 合理水化,靜脈或口服液體,加速對比劑的排泄。天氣炎熱或高溫的環(huán)境,適當(dāng)增加液體的 攝入量,稀釋和加速對比劑的排泄,從而減輕對比劑對腎臟的毒性作用。

3.6 速度及用量

嚴(yán)格按說明書中確定的劑量和適應(yīng)證范圍,盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量,如果 確有必要重復(fù)使用,兩次對比劑重復(fù)使用間隔時間大于7d。特殊的老年患者,適當(dāng)減少劑量 ,減慢流速,以達(dá)到診斷目的。根據(jù)個體差異減少對比劑增強(qiáng)檢查中用量,減輕腎臟 的負(fù)荷,有效減少對比劑對腎臟的毒性作用。

3.7 高血壓

避免精神緊張、情緒激動導(dǎo)致血壓升高,讓患者適應(yīng)周圍環(huán)境,到檢查室休 息15~20min,詢問當(dāng)天血壓情況,控制在正常或臨界高血壓的范圍。必要時在增強(qiáng)檢查前3 0min給患者測量血壓,對于高血壓的患者必須與主管醫(yī)生溝通,確認(rèn)是否能用對比劑 ,方可執(zhí)行醫(yī)囑。

3.8 并發(fā)癥、副反應(yīng)的防治

對合并有并發(fā)癥的老年患者,加強(qiáng)觀察病情的變化,同時做好急救藥物的準(zhǔn)備,呼 吸困難或自感胸悶的患者給予適當(dāng)?shù)难鯕馕?4~6ml/min。 積極防止藥物副反應(yīng)的發(fā)生,如果發(fā)生副反應(yīng)立即組織搶救。同時對門診患 者作好解釋工作,留有咨詢電話,發(fā)現(xiàn)有腰部疼痛、血尿、頭痛、惡心、嘔吐、皮 疹等立即就診。住院患者要及時向主管醫(yī)生反應(yīng)患者在增強(qiáng)過程中對比劑使用情況,以便 觀察病情的變化情況。副反應(yīng)常常發(fā)生在增強(qiáng)過程中或增強(qiáng)完畢的10min內(nèi),可讓患者 躺臥在檢查床上,頭偏向舒適的一側(cè),囑咐患者深呼吸,同時護(hù)士用單一手掌 由上往下推拿心前區(qū)3～5min,待癥狀緩解后保留套管針,讓患者留下觀察30min。

3.9 預(yù)防低血糖

對禁食進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查的患者,最好安排在上午十二點鐘以前完成檢查,查看或詢問 血糖的生化指標(biāo)。無血糖異常的患者,檢查前2~3min適量的飲用葡萄糖水或糖果、巧克 力 等,檢查完成后,仔細(xì)觀察患者有無低血糖反應(yīng),讓患者靜臥在檢查床2～3min后,確 認(rèn)無異常再離開檢查床,起床的動作盡量緩慢,預(yù)防一過性低血糖發(fā)生。

3.10 預(yù)防滲漏

穿刺技術(shù)必須過硬,確保增強(qiáng)用藥的安全。輕度滲漏無須處理,滲漏對比 劑的量超過20ml時局部組織腫脹疼痛,此時須抬高患肢,促進(jìn)血 液回流,早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷,24h后改50%硫酸鎂保濕熱敷,或用粘多糖軟膏外敷 ,也可用0.05%的地塞米松局部濕敷。

3.11 合理配合

保持要求的檢查臥位不變,增強(qiáng)檢查時留置穿刺針的手要按要求放置。由于藥物的快 速團(tuán)注,可能發(fā)生穿刺部位輕微的脹痛、全身發(fā)熱、心跳加快、惡心等不良反應(yīng)。行 體部增強(qiáng)掃描檢查時,讓患者頭部偏向舒適的一側(cè),以防嘔吐的發(fā)生,誤入氣管導(dǎo)致吸入性 肺炎。

3.12 建立藥品副反應(yīng)事件表

護(hù)士需詳細(xì)記錄老年患者在CT增強(qiáng)過程中出現(xiàn)副反應(yīng)的臨床癥狀,以 及發(fā)生的時間、處理措施、預(yù)后情況。同時上報藥劑科建立患者藥物副反應(yīng)檔案,有利于藥 品質(zhì)量及安全的研究,為老年患者“無傷害”用藥提供有力保障。

3.13 搶救用物

檢查室中必須有復(fù)蘇的藥物及器械的搶救車、血壓計、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器,有備用 的氧氣瓶、腎上腺素、異丙嗪、苯海拉明、地塞米松、阿托品、地西泮、生理鹽水、林格氏 液。同時與急診或相關(guān)科室建立搶救應(yīng)急通道。

通過臨床的實踐,筆者在CT增強(qiáng)掃描檢查中有效避免了各種因素導(dǎo)致的碘對比劑副反應(yīng)發(fā)生,檢查圖像質(zhì)量 良好,達(dá)到了診斷目的。使老年患者在增強(qiáng)檢查中用藥安全得到了有力的保障。

參考文獻(xiàn):

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(收稿日期: 2009-11-06)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]