黃建嫦 馬 珊

關(guān)鍵詞:甲狀腺切除術(shù);腔鏡;手術(shù)配合

中圖分類號: R473.6 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1149-02

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展,腔鏡手術(shù)已不再局限于腹腔、胸腔這樣真實空隙間的手術(shù),而 是可以在組織間“制造間隙”進行手術(shù)[1]。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)是近幾年發(fā)展起 來的新術(shù) 式, 手術(shù)切口選擇在胸部乳溝及乳暈上緣處, 遠離頸部暴露部位, 位置隱蔽, 切口較小, 有 良好的美容效果。本院自2005年7月開始將腔鏡技術(shù)應用于甲狀腺手術(shù),現(xiàn)將24例腔鏡甲狀 腺切除術(shù)的手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例中,男2例,女22例;年齡20～62歲,平均41歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,原發(fā)甲亢2 例, 甲狀腺腺瘤16例。分別行腔鏡下甲狀腺病灶局部切除、甲狀腺單葉全切或次全切及雙側(cè)甲狀 腺次全切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻。采用胸部入路,建立手術(shù)空間后,打開頸白線分離病灶側(cè) 帶狀肌與甲狀腺之間的疏松間隙,用超聲刀和尖嘴分離鉗離斷甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈 ,顯露喉返神經(jīng)。離甲狀腺上級,分離甲狀腺上血管,將甲狀腺腺葉充分游離。峽部用超聲 刀離斷,取出標本[2]。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 患者準備 由于腔鏡下甲狀腺手術(shù)是近年來開展的新技術(shù),患者對手術(shù) 方 法、手術(shù)療效缺乏了解,存有疑慮,尤其是女性患者,擔心手術(shù)采用乳暈入路會損傷乳房而 留下疤痕或影響乳房以后的美觀。針對這些疑慮術(shù)前1d須到病房查閱病歷,了解病情及各項 化驗結(jié)果,詢問術(shù)前的準備情況。訪視患者時應向其介紹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的特點、手術(shù) 過程及該手術(shù)的先進性和安全性,同時介紹手術(shù)室的一般情況,耐心解釋患者提出的各種疑問 ,以減輕其心理負擔,使患者以最佳的心態(tài)積極主動配合手術(shù)。

2.1.2 器械準備 電子腔鏡1套, 超聲刀,鏡頭防霧油,腔鏡操作器械,腎上腺素生理鹽水(腎上腺素1mg+0.9%氯化鈉注 射 液500 ml),硅膠管,中轉(zhuǎn)器械包。術(shù)中使用的不能高溫滅菌的精密器械采用環(huán)氧乙烷低溫滅 菌,或2% 戊二醛浸泡滅菌,術(shù)前1d常規(guī)檢查各種儀器設(shè)備性能,以確保性能良好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在25℃～28℃,濕度在40%～60%,核對 并接患者入 室。在其左上肢建立靜脈通道,并外伸固定好,將右上肢束縛于床上,置于軀體右側(cè),將輸 液器與三通接頭連接好,便于術(shù)中給藥。②配合麻醉醫(yī)生氣管插管全麻后,取仰臥位,頭稍 后仰,雙下肢取截石位,床頭部搖高20～30度。在頭后仰時頸下懸空處墊一薄層軟墊,避 免因手術(shù)時間過長,頭部后仰引起頸部肌肉牽拉痛,頭部兩側(cè)用小沙袋固定。雙下肢截石位 ,頭高腳低,有利于術(shù)者站在患者兩腿之間操作,不用扭擺身體。支腿架升高在5cm內(nèi), 支腿架應襯軟墊,以防蹺咽苧,保護膝外側(cè),防止腓總神經(jīng)損傷。將腔鏡置患者右側(cè)頭 部,超聲刀置右側(cè)腿部。配合臺上連接好腹腔鏡電視攝像、冷光源、CO₂氣腹系統(tǒng)以及超 聲 刀和沖洗、吸引裝置,打開各儀器開關(guān),調(diào)節(jié)好各參數(shù)值。密切觀察病情變化,及時提供臺 上所需物品。術(shù)中注意維持患者的舒適和安全。

2.2.2 器械護士配合 ①提前20～30min洗手上臺,檢查并裝配好已消毒的手術(shù)器 械, 用2%戌 二醛浸泡滅菌的器械要用生理鹽水反復沖洗,有序地擺放整齊,待用。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消 毒、鋪巾,與巡回護士配合將各管道、導線與儀器連接并調(diào)試腹腔鏡清晰度,按操作程序安裝 好超聲刀,再次檢測其性能。②協(xié)助術(shù)者建立和擴大手術(shù)空間并游離甲狀腺。腎上腺素生理 鹽水在前胸預造空間區(qū)做皮下注射。11號刀片于乳溝中間切一個約12mm的切口。專用無 損傷穿刺棒多次穿刺分離皮下,建立置管通道及部分空間,7×17三角針,4號絲線荷包縫 合此切口,置入10mm 套管針和30度10mm 腔鏡。注入CO₂至6mmHg,然后在乳暈上緣各 切1個10.5mm 的切口,經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向分別置入5mm 套管針。超聲刀置左 側(cè) ,尖嘴分離鉗置入右側(cè)。術(shù)者在腹腔鏡直視下分離甲狀腺及組織,4 號絲線結(jié)扎,離斷甲狀 腺上血管,切除病變部分。③取出標本。將10cm ×15cm 的塑料袋于右側(cè)套管進入,將切除 的甲狀腺組織置入袋內(nèi),退出鏡頭取出標本。④檢查手術(shù)野。以尖嘴分離鉗持小紗條(20cm ×2cm)備用,如有出血可用超聲刀止血或用小紗條壓迫止血。無明顯滲血后,將長柄針持0 /3可吸收帶針線間斷縫合頸白線和舌下肌群。將帶有側(cè)孔的皮片從舌骨下肌層插入甲狀腺的 切面處,將引流管從右側(cè)乳暈切口處引流,接好引流管。排盡CO₂氣體,退出器械,清點器 械、紗布后關(guān)閉切口,胸部加壓包扎。

2.3 術(shù)后配合

觀察患者各項生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)后送回病房,按照腔鏡器械 處理常規(guī)清洗器械和保養(yǎng)。

3 結(jié)果

24例手術(shù)均在腔鏡下完成,無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間75～250min,平均95m in。術(shù)中出血10～40ml,平均出血16ml。術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)后住院2d～6d,平均住院4d,手術(shù)效果滿意。

4 討論

4.1 腔鏡下甲狀腺切除是近幾年開展的新技術(shù),且腔鏡手術(shù)的成功在很大程度上依賴于全體 手術(shù)組醫(yī)護人員的整體配合。作為手術(shù)室護士必須熟練掌握各種設(shè)備儀器的性能及使用方法 ,保證設(shè)備儀器處于最佳工作狀態(tài)。器械護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作,熟悉手術(shù)步驟及各步 驟所需器械,做到主動、迅速、準確地傳遞器械,才能達到與術(shù)者默契配合,順利完成手術(shù) 。

4.2 腹腔鏡器械精細,故設(shè)專人管理及保養(yǎng)。建立使用登記制度,使用時輕拿輕放,避免碰撞 ,在更換配件時注意穩(wěn)妥牢固,以防脫落;消毒時保護好導光束、鏡頭及連接線、氣腹管等,切勿將導光束、氣腹管等構(gòu)成銳角,以防損壞,每次使用后都要拆開,用含酶洗滌劑浸泡10m in后 ,用清水沖洗干凈并擦干,在管腔、關(guān)節(jié)及螺旋處注入無水酒精,再接上氧氣吹干,上油保護。

4.3 密切觀察術(shù)中情況,及時監(jiān)視和調(diào)節(jié)CO₂氣腹機。術(shù)中維持CO₂灌注壓力為6mmHg,若CO₂壓力過高,灌注過快,手術(shù)時間過長, CO₂氣體向皮下軟組織擴散,引起皮下氣腫,嚴重者可 引 起縱隔積氣。如壓力大于10mmHg則會引起顱內(nèi)壓升高, 導致嚴重的并發(fā)癥如腦水腫、視乳頭 水腫等[3]。

4.4 超聲刀頭精細貴重, 注意在安裝時將刀頭方向調(diào)節(jié)好。超聲刀切割精確, 在手術(shù)中極 少 有煙霧和焦痂形成, 一般選擇所需能級為3 檔。超聲刀不產(chǎn)生電流, 對神經(jīng)和甲狀旁腺極少 產(chǎn)生熱損傷, 所以大大縮短了手術(shù)時間和提高了手術(shù)的安全性。超聲刀頭和喉返神經(jīng)、甲 狀旁腺的安全距離至少5mm以上,使用超聲刀時盡量不讓功能刀頭朝向它們,而且要注意作用時間和距離。術(shù)中使用的超聲刀需用腳踏開關(guān),用塑料套保護好,擺放在適宜的位置,以便 于術(shù)者操作。使用超聲刀注意輕拿輕放,不要碰撞,停止使用時,刀頭不可觸及患者、懸掛物 或易燃物品。

參考文獻:

[1] 賀金云. 腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀及前景[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(1):59.

[2] 王存川,吳東波,陳均 金,等.150例經(jīng)乳暈入路 的腹腔鏡甲狀腺切除臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):50-52.

[3] 梁穎韞,丁淑紅. 腹腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)的護理[J]. 腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):64.

(收稿日期: 2009-09-08)

[責任編輯 高莉麗 王慧瑾]