蘇 珂 楊麗莎 林 楓 胡 王景 劉凌霞

關(guān)鍵詞:實(shí)習(xí)生;臨床醫(yī)學(xué);思維能力

中圖分類號(hào): G642. 44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1115-03

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的科 學(xué),臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段,是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐的重要過程[1],通過臨床實(shí)習(xí),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎(chǔ),初步完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變,為其成為一名合格的醫(yī)師打下堅(jiān) 實(shí)的基礎(chǔ)。

一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備以下素質(zhì):淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高尚的職業(yè)道 德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、正確科學(xué)的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)需日積月累、循序漸進(jìn)的培養(yǎng),其中大多數(shù)需要反復(fù)更新,吸取教訓(xùn),而正確的臨床思維是醫(yī)生從邏輯思維的基礎(chǔ),運(yùn)用已經(jīng)有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行 調(diào)整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)知過程。臨床思維的實(shí)質(zhì)是在臨床診療過程中 對(duì)形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應(yīng)用[2]。具體地說必須在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床 時(shí)就開始正確培養(yǎng),擁有正確的臨床思維方式是一個(gè)合格臨床工作者的首要目標(biāo)。

1 臨床思維能力與實(shí)踐能力的培養(yǎng)

1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與患者個(gè)體和社會(huì)環(huán)境有極 大關(guān)聯(lián),系統(tǒng)思維是臨床思維的核心。

在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段,醫(yī)學(xué)生結(jié)束了課堂學(xué)習(xí)生活,進(jìn)入臨床,此時(shí)已具備有一定的專業(yè)理 論知識(shí),對(duì)某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認(rèn)識(shí),并對(duì)某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個(gè)個(gè)的疾病,而是一個(gè)個(gè)患者,一個(gè)有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生 正確的思維方法,進(jìn)行系統(tǒng)思維,聯(lián)系各科的知識(shí)對(duì)疾病做出正確的分析,使學(xué)生走出?？?知識(shí)的局限思維。如患者出現(xiàn)消瘦,實(shí)習(xí)生往往是現(xiàn)在在哪個(gè)科實(shí)習(xí)就注意是哪個(gè)科的疾病 ,在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時(shí)教師可以啟發(fā)實(shí)習(xí)生思考引起消瘦的各種可能病因,結(jié)合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個(gè)性的特點(diǎn),做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時(shí)要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料,從而增強(qiáng)他們理論與實(shí) 踐結(jié)合的能力。諸如此類,這就要求實(shí)習(xí)生要有系統(tǒng)思維能力和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),醫(yī)師 的思維范圍要寬,在排除?？萍膊〉耐瑫r(shí),從全身系統(tǒng)考慮,避免誤診漏診。

1.2 注重臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練

完整、詳細(xì)的病史資料是進(jìn)行病歷分 析的基礎(chǔ),所采集的數(shù)據(jù)和資料要盡量確保真實(shí)客觀,因此,醫(yī)學(xué)生做到以下幾點(diǎn):第一詢 問病史要全面。有時(shí)一點(diǎn)小線索都是診斷的重要依據(jù),如糖尿病患者飲食情況不佳會(huì)引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時(shí)一些病史采集不完善會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應(yīng)用其過敏的藥物,會(huì)使患者面臨生命的危險(xiǎn)。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時(shí)受文化程度和語言表達(dá)障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學(xué)會(huì)與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對(duì)實(shí)習(xí)生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學(xué)習(xí) 過程中實(shí)習(xí)生是主角,把握學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復(fù)實(shí)踐 ,不斷總結(jié)提高。教師應(yīng)有足夠的耐心,通過引導(dǎo)、啟發(fā)、提示、糾正等方式來幫助實(shí)習(xí)生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細(xì)。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時(shí)要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農(nóng)民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時(shí),要注意鑒別。對(duì)于剛接 觸臨床的實(shí)習(xí)生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關(guān),碰到了檢查難度較 大的患者,實(shí)習(xí)生感到無從下手。帶教老師針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行示范正確的體格檢查方 法,而且加強(qiáng)床邊示教,及時(shí)糾正他們的錯(cuò)誤。對(duì)臨床癥狀及異常體征多向?qū)嵙?xí)生提問,啟 發(fā)思考,充分調(diào)動(dòng)其積極性,還強(qiáng)調(diào)了有針對(duì)性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個(gè)小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn),卻有可能是明確診斷、縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過一些病例 ,讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到體格檢查的重要性。同時(shí)要求實(shí)習(xí)生認(rèn)真對(duì)待每一位患者,不放過任何一 次學(xué)習(xí)、實(shí)踐的機(jī)會(huì),認(rèn)真記錄每一位患者體格檢查的結(jié)果,實(shí)習(xí)生之間互相交流,并請(qǐng)帶 教老師針對(duì)性的給予點(diǎn)評(píng),力爭(zhēng)使實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中,能夠在注意全身各系統(tǒng)體檢的同時(shí) ,較為全面地掌握?？撇轶w的技巧,對(duì)體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象?？?之,在臨床實(shí)習(xí)過程中,帶教教師應(yīng)當(dāng)讓實(shí)習(xí)生反復(fù)練習(xí)采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實(shí)習(xí)生進(jìn)一步樹立系統(tǒng)的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術(shù)熟練、項(xiàng)目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實(shí)習(xí)生針對(duì)疾病的不同選擇相應(yīng)的輔助檢 查,如化驗(yàn)檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結(jié)節(jié)、囊腫及血流情況等,必要時(shí)做病 理檢查,了解細(xì)胞學(xué)性質(zhì),提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據(jù)。通過詳細(xì)的病史采集,仔細(xì)的體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,對(duì)患者的信息進(jìn) 行全面綜合分析,抓住問題實(shí)質(zhì),尋找相關(guān)理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓(xùn)練。準(zhǔn)確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實(shí)習(xí)生的臨床思維,使實(shí)習(xí)生充分認(rèn) 識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸和治療方案對(duì)病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應(yīng)當(dāng)讓 實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點(diǎn),既精煉又不遺漏重要內(nèi)容。第五臨床普通操作技能訓(xùn)練。帶教教師應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造更多的 機(jī)會(huì)讓實(shí)習(xí)生練習(xí)骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復(fù)蘇、換藥、拆線等臨床操作?？梢韵?讓實(shí)習(xí)生觀看操作過程,使其清楚該項(xiàng)操作的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)等,再讓實(shí)習(xí)醫(yī)生 在教師帶領(lǐng)下親自操作。有的操作臨床上暫無機(jī)會(huì),可以用錄像、教學(xué)模型等方式給實(shí)習(xí)生 形象的認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生剛接觸臨床工作,對(duì)操作的積極性較高,常常只關(guān)心能否在患者身上得 到操作機(jī)會(huì),而忽視了該項(xiàng)操作對(duì)患者的意義以及該患者的特點(diǎn),因此,教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點(diǎn),樹立診療的整體觀念,讓實(shí)習(xí)生不僅動(dòng)手,更要?jiǎng)?腦。

1.3 應(yīng)用典型病例

利用臨床典型病例對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析講解,組織 實(shí)習(xí)生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫(yī)療差錯(cuò)及事故分析,跟帶教老師參加院內(nèi)、科 間會(huì)診,出?？崎T診,使實(shí)習(xí)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實(shí)習(xí)生充分表現(xiàn)自己,最后由帶教老師作出啟發(fā)式的點(diǎn)評(píng)和小結(jié),這 些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達(dá)的良好機(jī)會(huì),進(jìn)一步加強(qiáng)思維條理性、邏輯性訓(xùn)練,有助于實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。

1.4 教學(xué)查房

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學(xué)查房 ,指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐,提高對(duì)疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果,每次查 房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容,要求學(xué)生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關(guān)資料,在 查房過程中通過提問,檢查學(xué)生對(duì)病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度,鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表見解,最 后由教師作出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識(shí),使學(xué)生養(yǎng) 成帶著問題查閱教材及參考書的習(xí)慣。

1.5 舉辦臨床知識(shí)講座

結(jié)合病房中的病例,定期地為實(shí)習(xí)生舉行臨床知識(shí)講座,提高他們對(duì)疾病系統(tǒng)地、橫向、縱 向的分析能力。

總之,正確的臨床思維是一個(gè)不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養(yǎng)更重要的來源于臨床 的實(shí)踐與理論的結(jié)合。實(shí)習(xí)生需要在不同時(shí)間和環(huán)境反復(fù)練習(xí)同一解決臨床問題的常規(guī)途徑 ,可提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學(xué)會(huì)辯證地全面地 思考問題。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐的過程中,不斷地總結(jié)和吸取教訓(xùn),不斷地糾正錯(cuò)誤的 醫(yī)療思維,促進(jìn)正確臨床思維的發(fā)展和形成。好的醫(yī)師都是既有成功的經(jīng)驗(yàn),更有失敗的教 訓(xùn),重要的是失誤以后能不能再認(rèn)真思考,汲取教訓(xùn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。教師應(yīng)該針對(duì)實(shí)習(xí)生作出 的錯(cuò)誤診斷和治療方案,與同學(xué)一起分析、總結(jié),找出偏差的環(huán)節(jié),如何避免類似問題的發(fā) 生,同時(shí)鼓勵(lì)同學(xué)的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)他們的自信心,實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中動(dòng)手、動(dòng)腦,積累出正、反 兩方面經(jīng)驗(yàn),從而全面提高實(shí)習(xí)生分析問題和解決問題的能力。

2 適應(yīng)于新醫(yī)學(xué)模式的改變,注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

臨床已由過去的以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?作為一名臨床醫(yī)師,除學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)外,還要具有人文、社會(huì)科學(xué)知識(shí),如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、 醫(yī)學(xué)美容學(xué)等,學(xué)會(huì)與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學(xué)中要 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感,即從局部到全身,從醫(yī)病到醫(yī)人,從個(gè)人到群體,從生物學(xué)擴(kuò)展到 社會(huì)醫(yī)學(xué),不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會(huì)關(guān)系,把患者和社會(huì)的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者,由 于長(zhǎng)期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟(jì)和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現(xiàn)為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規(guī)律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實(shí)習(xí)生就需要對(duì)這類患者的病情有理智的認(rèn)識(shí)和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強(qiáng)他們對(duì)疾病治療和生活的信心,積極配合醫(yī)師的治療。

總之,實(shí)習(xí)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過程,是在臨床實(shí) 踐中不斷形成的。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié),實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中,學(xué)會(huì)思考,善于 思考,勤于實(shí)踐,善于總結(jié),為將來臨床工作打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]