黃祖康

關(guān)鍵詞:多系統(tǒng)器官功能衰竭;急性腎功能衰竭;治療

中圖分類號(hào): R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1092-02

急性腎功能衰竭是臨床上常見病及多發(fā)病,病因復(fù)雜,發(fā)病急,病情進(jìn)展較快,如不及時(shí)處 理,將嚴(yán)重影響患者健康,甚至生命,所以及時(shí)診斷和果斷處理顯得尤為重要。筆者現(xiàn)將本 院1995～2005年收治的58例患者分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

58例中,男38例,女20例;年齡8～69歲,平均39歲,低于18歲4例;生活于 農(nóng)村52例、城區(qū)6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均符合急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前仍以血肌酐為診斷急性腎功能 衰竭的主要指標(biāo)。但要排除某些些藥物影響造成的假性肌酐升高,常見的藥物有甲氰米胍、 長效磺胺、甲基多巴、頭孢霉素、酮體等。急性、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥指血肌酐在數(shù)日內(nèi)每日增 加44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)或血肌酐每日增加50%或數(shù)日內(nèi)增至365.2 μmol/L(3mg/dl)[1]。多器官衰竭是指連累2個(gè)或以上的器官。

1.3 鑒別診斷

應(yīng)排除腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時(shí)應(yīng)鑒別是否腎小球 、腎血管、腎間質(zhì)病變引起。

1.4 病因

按病因分為三類:①腎前性衰竭21例,其中重度嘔吐腹瀉6例,燒傷5例,過度利尿3例,創(chuàng) 傷大出血3例,糖尿病2例,急性胰腺炎1例,急性腹膜炎1例。②腎后性衰竭9例,其中尿道 損傷梗阻3例,前列腺腫大2例,膀胱腫瘤2例,輸尿管結(jié)石阻塞2例。③腎實(shí)質(zhì)性衰竭28例,其中感染引起15例,藥物使用不當(dāng)引起5例,高血壓引起3例,食物中毒3例,重金屬中毒1例 ,急性溶血1例。

1.5 臨床表現(xiàn)

由于病因較復(fù)雜,臨床表現(xiàn)各不相同,感染引起的主要表現(xiàn)為發(fā)熱 、咳嗽、頭痛、頭暈、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。失血性、失液性休克引起主要表現(xiàn)為血 壓下降,面色蒼白、四肢濕冷、紫紺、脈細(xì)速、乏力、尿少、煩躁不安、神志模糊等。尿路 梗阻者主要表現(xiàn)為排尿困難,尿少或無尿,腹脹,尤其是膀胱脹痛為明顯,輾轉(zhuǎn)不安,難以 忍受。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿素氮13.2~28.1mmol/L,平均為19.8mmol/L,ALT37~529U/L ,心肌酶異常28例,肝功能異常37例,電解質(zhì)異常40例,心電圖異常23例,血常規(guī)異常29例 。常受連累的器官是肺、肝臟、心臟、胃腸道等。

1.6 多器官損害情況

2個(gè)器官損害者58例,3個(gè)器官損害者32例,4個(gè)器官損害者12例,4個(gè)器官以 上損害者5例。其中最常見的受損器官依次為:肺臟33例、肝臟28例、胃腸道25例、心臟15 例、腦10例。死亡35例,死亡率60%。

2 討論

多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克,或突發(fā)意外事故等出現(xiàn)二個(gè) 或二個(gè)以上臟器功能同時(shí)或相繼發(fā)生衰竭或功能不全,治療困難、病死率較高。其病因最早 主要指嚴(yán)重感染、敗血癥和敗血癥性休克引起,該病發(fā)病機(jī)理尚未完全明了,細(xì)胞損傷引起 器官功能和結(jié)構(gòu)上的改變是導(dǎo)致器官功能衰竭的基礎(chǔ)。在上述因素作用下,多系統(tǒng)器官同時(shí) 或先后出現(xiàn)功能衰竭,也可能是器官之間相互影響的結(jié)果[1]。包括早期臟器輕度 功能障礙到晚期功能衰竭的進(jìn)行性動(dòng)態(tài)過程,患者在發(fā)生多器官功能衰竭前大多臟器功能良 好,發(fā)生功能障礙后及時(shí)有效抗感染、消除其他理化因素等,在病因控制及各種癥狀改善后 多不留有永久性損傷。

多器官功能障礙綜合征時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率僅次于肺和肝。 其病因[2]多由于:①交感神經(jīng)興奮;②腎小管重吸收功能降低,腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)液 的鈉離子濃度升高,刺激致密斑,使腎素分泌增多,這些都使腎入球小動(dòng)脈收縮,腎血流量 減少,腎小球?yàn)V過率降低,尿量減少;③腎小血管內(nèi)的粘附、聚集、釋放氧氣自由基、微血 栓形成等,導(dǎo)致腎血流量進(jìn)一步減少,進(jìn)一步導(dǎo)致腎小管缺血、壞死。急性腎功能衰竭的發(fā) 生是直接影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,如能早期診斷、合理治療,阻止病情進(jìn)一步發(fā)展,保護(hù) 其它受損器官,則預(yù)后較好。

多器官功能障礙綜合征以腎功能障礙為首發(fā)及主要癥狀者在臨床上很容易誤診為急性腎 炎或急進(jìn)性腎炎,而忽視了積極有效地抗感染及給予早期透析治療及其他臟器功能的保護(hù) [3]。筆者的體會(huì)是,多器官功能障礙衰竭綜合征多發(fā)生于各種感染、中毒及其他理 化因素?fù)p害之后,發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn),往往在短時(shí)間內(nèi)即造成多組織器官的同時(shí)損 害,但一經(jīng)積極有效地抗感染、對(duì)癥、支持、保護(hù)重要器官治療,如腎衰時(shí)早期血液透析治 療再配合改善循環(huán)、抗凝及保護(hù)心、肝、腦等積極治療,病情恢復(fù)快,預(yù)后較好,尤其是年 輕患者。如果誤診,不能早期綜合有效治療,則預(yù)后差,病死率較高。本病應(yīng)與急性腎炎合 并腎功能衰竭、急進(jìn)性腎炎、溶血尿毒綜合征鑒別。

參考文獻(xiàn):

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1738-17 54.

[2] 李麗.多器官功能障礙綜合征機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,20 03,14(3):164-166.

[3] 邱海波,周韶霞,楊毅,等.多器官功能障礙綜合征的死亡危險(xiǎn)因素分析及 臨床對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,10(1):13-16.

(收稿日期: 2009-12-10)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]