楊 冰 葉 元 何麗霞 黃玉梅

摘要: 目的:探討植入性胎盤幾種保守性治療方法的可行性。方法:對16例植入性胎盤 幾種保守性治療方法進行回顧性分析。3例行保守性手術(shù),13例藥物保守治療,采用米非司 酮 75mg,1次/d,連用3~7d,或同時肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)20mg,1次/d,連用5d,輔以B超穿刺局部治療。結(jié)果:16例植入性胎盤保守性治療均成功。結(jié)論:對出血少、病情 平穩(wěn)的胎盤植入患者,根據(jù)病情可選擇保留子宮的保守治療方法。

關(guān)鍵詞:植入性胎盤;甲氨蝶呤;米非司酮;保守性治療

中圖分類號: R714.46 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1063-03

植入性胎盤是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。近年來發(fā)生率有逐年增加趨勢,國外文獻報道發(fā)生率為1/540～1/93000[1],國內(nèi) 最新報道的發(fā)生率0.4%[2]。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%～5%,若有1 次 剖宮產(chǎn)術(shù) 史者發(fā)生率為14%～24%,有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為 23%～48%,有3 次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為35%～50% [3]。胎盤植入是產(chǎn)科少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,處理不當(dāng)可危及生命,既往的治療方 法以切除 子宮為主,使年輕患者喪失了生育能力,對希望保留生育能力的產(chǎn)婦來說難以接受。本院近 4年來對16例植入性胎盤的保守性治療取得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2009年4月本院共收治植入性胎盤患者18例,年齡26～39歲,年齡≥35歲的有5例;足月順產(chǎn)6例,足月剖宮產(chǎn)7例,引產(chǎn)5例;初孕婦1 例,2～4孕次15例 ,5孕次及以上2例。其中有人流史10例,引產(chǎn)史3例,剖宮產(chǎn)史2例,1例曾順娩后徒手剝離 胎盤并行清宮術(shù)。孕期除2例前置胎盤患者有少量陰道流血外,其余16例孕期均無異常表現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

所有患者均因第三產(chǎn)程胎盤滯留不下或胎盤部分剝離,行人工剝離胎 盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連極緊,難以剝離或手指無法插入胎盤與宮壁之間進行剝離,或胎盤 殘留鉗刮困難且陰道流血,彩超檢查考慮植入性胎盤而診斷。

2 治療方法與結(jié)果

2.1 治療方法

18例患者中,2例行子宮次全切除術(shù)。子宮次全切除手術(shù)指征:子宮占位病 變持續(xù)存在、失血性休克、DIC、產(chǎn)后大出血宮腔紗條填塞術(shù)后無效等(不列入討論)。保 守性治療16 例,3例行保守性手術(shù),均為剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤植入,面積(3~4)mm×(5~6)mm ,植入 部位予局部或楔形切除再予腸線“8”字縫合或缺損修補術(shù)。2例患者術(shù)后陰道流血不多,復(fù) 查血β-HCG明顯下降,B超檢查宮腔病灶逐漸縮小消失;1例復(fù)查血β-HCG下降呈平臺式,B 超檢查宮腔病灶未縮小,肌肉注射MTX 20mg,1次/d,連用5d,1月后復(fù)查B超宮腔病灶持續(xù)存 在,行宮腔鏡電切術(shù)切除宮腔胎盤植入病灶,術(shù)后病理檢查為壞死變性的絨毛及蛻膜組織。藥物 保守治療13例,3 例中期妊娠引產(chǎn)完全性植入性胎盤患者服用米非司酮 75mg,1次/d,連用7 d,停藥后第4天胎盤自然完整排出;6例肌肉注射MTX 20mg,1次/d,連用5d,同時加用米非 司酮 75mg,1次/d,連用3~7d,停藥27~43d后胎盤植入部分自然娩出;4例經(jīng)肌肉注射MTX20mg ,1次/d,連用5d和(或)米非司酮75mg,1次/d,連用3~7d治療后停藥2周胎盤未娩出,查血β -HCG下降 緩慢,且彩超示胎盤組織縮小不明顯,行B超引導(dǎo)下多點穿刺胎盤組織注射無水酒精15~20 ml,1~2周復(fù)查B超胎盤組織有縮小,行彩超監(jiān)視下清宮術(shù),清出殘留胎盤組織,術(shù)后用縮宮 素、抗生素治愈。1例孕13周自然流產(chǎn)完全性植入性胎盤患者經(jīng)上述治療后胎盤組織持續(xù)存 在,產(chǎn)后3月余患者及家屬堅決要求行子宮次全切除手術(shù)(無生育要求),行子宮次全 切除手術(shù)順利,術(shù)后切開子宮見胎盤組織植入子宮肌層最薄處距漿膜層僅3mm。

2.2 治療期間監(jiān)測

療效監(jiān)測:①監(jiān)測陰道流血和排出物等情況。②監(jiān)測血β-HCG下降程度,了解植入胎盤 滋 養(yǎng)細胞活性。③B 超監(jiān)測胎盤大小、血流變化情況等。副反應(yīng)監(jiān)測,特別是用甲氨蝶呤治療 期間監(jiān)測血象、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等。如甲氨蝶呤單次給藥達到100 mg或多次 給藥總量達到150 mg時,必須監(jiān)測是否有粘膜炎、骨髓抑制、肝硬化、腎損害等多種副反應(yīng) 的發(fā)生。

2.3 療效判斷

①有效:胎盤組織排出、血β-HCG正常,陰道流血停止,B 超檢查未見胎盤 組織殘留。②無效:陰道流血增多或有大出血傾向,血β-HCG不降或下降呈平臺式,B超 檢查胎盤組織無明顯縮小。

2.4 結(jié)果

18例植入性胎盤患者中,16例采用保守性治療均成功,2例行子宮次全切除術(shù)。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因及高危因素

正常情況下,底蛻膜成為一道屏障,防止胎盤絨毛侵 入子宮肌層。如果胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良,導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層 甚至深入肌層,成為一種病理現(xiàn)象,則可能形成植入性胎盤。故造成子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不 良的因素,都可能是胎盤植入的高危因素。常見的高危因素有:①子宮內(nèi)膜損傷:有子宮手 術(shù)史,尤其伴有感染,如子宮內(nèi)膜炎、Ashermans 綜合征等,使再次妊娠易發(fā)生胎盤植 入。本組除1例為初孕婦外均有子宮手術(shù)史。②胎盤附著部位異常:如胎盤附著于子 宮下段,特別是有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠時胎盤附著于切口,稱為兇險型前置胎盤 ,更加容易發(fā)生胎盤植入。③高齡孕婦,尤其年齡≥35歲者,發(fā)生胎盤植入的幾率增高。故 孕婦年齡≥ 35歲和前置胎盤是胎盤植入的兩個獨立高危因素。本組數(shù)據(jù)中≥35歲者5例,占27 .78%。

3.2 植入性胎盤的保守性治療

對于陰道出血不多、生命征平穩(wěn)的植入性胎盤患者可選擇保守性治療。植入性胎盤的保守 治療可以分為藥物保守治療和保守性手術(shù)治療。

3.2.1 藥物保守治療 適用于生命體征平穩(wěn),無活動性出血或出血不多的植入 性胎盤患者。 給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。用于治療植入性胎盤的 藥物有:(1)甲氨蝶呤:甲氨蝶呤屬于細胞周期特異性藥,對二氫葉酸還原酶具有高度的親和力,與其結(jié)合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸,使 DNA 生物合成受阻,從而抑制滋養(yǎng)細胞的生 長與繁殖,破壞絨毛,使胎盤組織壞死、脫落[4]。目前甲氨蝶呤治療植入性胎盤 主要有以 下幾種方案:①全身用藥:1 mg/kg肌肉注射單次給藥,或20 mg/ d 肌肉注射連用 5～7d,根據(jù)監(jiān)測血β-HCG和B 超胎盤血流變化情況,決定是否再次給藥。②局部給藥:剖宮 產(chǎn)時劑量為1 mg/ kg,子宮肌層局部注射單次給藥。③B 超監(jiān)護下局部注射:B 超引導(dǎo)下穿 刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤50~75 mg,可以重復(fù)治療。(2)米非司酮:米非司酮是孕激素拮抗劑,與孕激素受體結(jié)合阻斷孕酮的生理活性,使底 蛻膜失去孕激素支持而變性壞死,抑制絨毛增殖,增加絨毛和蛻膜的纖溶活性,促進細胞外 基質(zhì)的水解,有利于剝脫[5]。具體用法米非司酮 75mg口服,1次/d,連用3～7d。 (3)氟尿嘧啶:氟尿嘧啶為抗代謝類藥物,干擾DNA合成及細胞復(fù)制,滋養(yǎng)細胞對其特別敏 感,可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶,單次劑量250～300mg,1周2次,500～600mg為1個療程。(4)天花粉:其藥理作用是選擇性損傷絨毛滋養(yǎng)層細胞,使之廣泛變性、壞死,絨毛血流 阻斷,繼而脫落或吸收。天花粉是一種異體蛋白,易產(chǎn)生過敏反應(yīng),目前已較少使用。

本研究采用甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用的方法治療植入性胎盤效果滿意,9例經(jīng)用藥后能 自然排出殘留胎盤組織。4例經(jīng)藥物保守治療后加用B超引導(dǎo)下穿刺注射無水酒精,而不用甲 氨蝶呤是考慮到MTX已全身用藥,為減少副作用,選用無水酒精可使組織凝固、壞死、脫落 吸收。而需清宮者可能是植入組織較深、面積較大,尤其是1例完全性植入性胎盤患者(2 3歲)胎盤植入深度距子宮漿膜層僅3mm,但胎盤組織已經(jīng)固縮凸向?qū)m腔,筆者嘗試用宮腔鏡 電切術(shù)治療,但患者不愿意再試,要求行子宮次全切除手術(shù)。

3.2.2 保守性手術(shù)治療 即保留子宮的手術(shù)治療。保守性手術(shù)適 用于胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者。保守性手術(shù)方法有以下幾種: ①局部挖除、局部腸線縫扎止血:對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入性胎盤,若植入范圍<8 cm,植入深度不超過子宮肌層2/3,出血量不多,可采取植入灶局部切除縫合術(shù)。電刀局部沿植 入灶楔形切除大塊胎盤組織或小心修剪胎盤組織至子宮壁肌層,如出血可采用局部“8” 字或間斷縫合止血。這種手術(shù)治療本身并不能使植入的胎盤剝離,僅治療由于胎盤植入引 起的出血,為藥物治療創(chuàng)造時間。因此術(shù)后需要配合藥物治療。②剖宮產(chǎn)術(shù)中保留胎盤:即剖宮產(chǎn)時將胎盤部分或全部留在宮腔里,減少因強行剝離胎 盤而產(chǎn)生的出血,術(shù)后需配合甲氨蝶呤等藥物治療。這種方法僅限于胎盤植入面積大、植入 部位深、無活躍性出血者。③宮腔鏡電切除術(shù):宮腔鏡可在直視下檢查植入病灶部位、大小、外觀形態(tài)、色澤、質(zhì) 地 等,是胎盤植入最直觀的診斷方式,且可以同時取組織進行病理活檢,是胎盤植入與其他疾 病鑒別最準(zhǔn)確的診斷方法之一,國內(nèi)陸續(xù)有個案病例報道[6,7]。本組資料中有1 例成功宮 腔鏡手術(shù)治療的病例,以后可選擇合適病例開展手術(shù)治療以積累更多經(jīng)驗。適應(yīng)證:患者一 般 情況良好,經(jīng)保守性治療后出現(xiàn)反復(fù)陰道流血量不多,B超或?qū)m腔鏡檢查證實宮內(nèi)仍有胎盤 組織殘留并突向?qū)m腔,宮內(nèi)殘留物直徑不超過5～6cm者。

總之,對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、要求保留子宮的植入性胎盤患者可考慮保守治療,但必須以產(chǎn)婦安全為絕對前提,應(yīng)在有條件的醫(yī)院由有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測下施 行。治療方案的選擇要結(jié)合患者的年齡、生命征、陰道流血多少、有無生育要求及胎盤植入 情況綜合而定。

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(收稿日期: 2009-08-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]