李 強

摘要:目的:探討髖臼骨折手術(shù)治療的方法、入路及效果。方 法:總結(jié)手術(shù)治療39例患者,根據(jù)具體情況行髖臼骨折重建鋼板內(nèi)固定26例,拉力螺釘 內(nèi)固定10例,3例行自體髂骨塊移植重建髖臼及鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果:術(shù)后臨床評分按 改良的Merled' Aubigne和Postel評分系統(tǒng):優(yōu)23例,良9例,一般5例,差2例,優(yōu)良 率82.05%。結(jié)論:手術(shù)治療是達到髖臼骨折良好復(fù)位與功能滿意的可靠保證,髖臼骨折的 復(fù) 位質(zhì)量是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵,但其影響因素較多。術(shù)前綜合分析、把握手術(shù)時機、正確選 擇手術(shù)入路、避免并發(fā)癥發(fā)生是提高臨床療效的保證。

關(guān)鍵詞:髖臼骨折;手術(shù);內(nèi)固定術(shù)

中圖分類號: R681.6 文獻標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1038-02

髖臼骨折常由高能量創(chuàng)傷造成,治療不當(dāng)會引起較高致殘率,因此,正確診斷和處理好這類 復(fù)雜損傷至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展,近幾年來國內(nèi)對嚴(yán)重的骨盆、髖臼骨折的治 療水平有了很大的提高。1999年6月至2008年1月本科手術(shù)治療39例患者,取得較滿意的療效 ?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組39例中,男28例,女11例;年齡17～68歲,平均36歲。骨折原因:車禍傷32例,墜落傷3例 ,砸壓傷4例。根據(jù)Letoumel-Judet分型標(biāo)準(zhǔn)進行分類[1]:后壁骨折15例,前壁 骨折3例,后壁伴后柱骨折7例,橫形骨折3例,橫形加后壁骨折4例,前壁加橫形骨折2例,T形骨折2例 ,雙柱骨折3例。伴傷側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位9例,顱腦損傷2例,四肢或脊柱骨折3例,肋骨骨折/血 氣胸2例,腹部臟器損傷2例,泌尿生殖器損傷1例,坐骨神經(jīng)損傷4例。本組病例均在傷后5 ～12d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻或硬膜外麻醉下,根據(jù)不同的骨折類型分別采用Kocher-Longenbeck入路、 髂腹股溝入路、前后聯(lián)合入路。①Kocher-Longenbeck(K-L)入路:注意避免損傷坐骨 神經(jīng)及臀上神經(jīng)血管,盡量少剝離肌肉、關(guān)節(jié)囊。②髂腹股溝(S-P)入路:術(shù)中注意保 護股動靜脈、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。沿骨盆入口緣、四邊體表面以及恥骨上支進行剝離,依次暴露3個窗口,可充分顯露前柱骨折,并可在中間窗口內(nèi)觸摸后柱骨折的移位程度。前 柱骨折復(fù)位的重點是恢復(fù)髖臼頂?shù)慕馄饰恢谩＂矍昂舐?lián)合入路:取前上髂腹股溝入路及后 下Kocher-Longenbeck入路共同顯露,一般先暴露骨折移位大、粉碎較嚴(yán)重的一側(cè)。通過合 適的路徑,良好顯露骨折,使用撬撥、骨鉤提拉或髖臼復(fù)位鉗等方法,盡可能將骨折解剖復(fù) 位,尤其是負重區(qū)的關(guān)節(jié)面。并根據(jù)具體情況行髖臼骨折重建鋼板內(nèi)固定26例,拉力螺釘內(nèi) 固定10例(其中可吸收螺釘內(nèi)固定2例),3例行自體髂骨塊移植重建髖臼及鋼板螺釘內(nèi)固定 術(shù)。內(nèi)固定必須足夠堅強,以允許患者術(shù)后早期活動。術(shù)中使用C型臂X線機指導(dǎo)復(fù)位固定。 合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折、骨質(zhì)缺損者,須將帶有關(guān)節(jié)面的壓縮骨折塊撬起,然后在其下方植骨 。術(shù)后負壓引流48 h,2～3周開始行患側(cè)髖關(guān)節(jié)自主伸屈運動或扶拐不負重活動,8～10周 部分負重,12周后棄拐行走。

2 結(jié)果

骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta影像學(xué)評定[2],39例中解剖復(fù)位26例,滿意復(fù)位11例,不滿 意復(fù)位 2例。隨訪6~15個月,術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例,出現(xiàn)異位骨化1例。術(shù)后臨床評分按 改良的Merled' Aubigne和Postel評分系統(tǒng):優(yōu)23例,良9例,一般5例,差2例,優(yōu)良 率82.05%。

3 討論

髖臼骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)最嚴(yán)重骨折之一,而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則為解剖復(fù)位,牢固內(nèi)固定和 早期功能鍛煉。經(jīng)過手術(shù)可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,達到關(guān)節(jié)面光滑無階梯,無缺損,充分 恢復(fù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)。

3.1 手術(shù)時機

筆者認(rèn)為手術(shù)的最佳時間為傷后3～7d,因為此時患者的病情已 穩(wěn)定,骨盆內(nèi)損傷的創(chuàng)面出血已停止,手術(shù)時出血少。另外可利用此段時間行充分的術(shù)前準(zhǔn) 備,了解骨折移位程度,改善患者全身情況。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。 手術(shù)的時間最遲不宜>3周,因為此時手術(shù)出血多,復(fù)位困難,直接影響手術(shù)的療效。

3.2 手術(shù)指征

目前對髖臼骨折的手術(shù)指征為:髖臼負重頂骨折>3mm,關(guān)節(jié)內(nèi)有游離 骨塊,合并有股骨頭骨折,后壁骨折>40%以及后柱骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。

3.3 手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的選擇

髖臼骨折務(wù)求最佳復(fù)位,尤其是解剖復(fù)位,要求手術(shù)者 熟悉各種手術(shù)入路的解剖,具有必要的復(fù)位器械,術(shù)中術(shù)野充分暴露,復(fù)位分步進行,先復(fù) 位固定單一的骨折塊,然后再將其他骨折塊與此相固定。注意復(fù)位順序,雙柱骨折合并股骨 頭中心性脫位者,應(yīng)先糾正脫位,依次復(fù)位前柱、前壁、后柱、后壁[3,4]。髖臼 骨折切 開復(fù)位時常選用3種切口,髂股切口剝離廣泛損傷較大,術(shù)后易發(fā)生異位骨化,除陳舊性髖 臼骨折外已少用。后側(cè)Kocher-Langenbeck切口用于髖臼的后柱骨折,創(chuàng)傷小顯露好,術(shù)中 應(yīng)注意防止損傷坐骨神經(jīng)。髂腹股溝切口可用于治療各種類型的髖臼骨折,能夠顯露骨盆及 髖臼的內(nèi)側(cè)面,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。T形骨折首先應(yīng)考慮髂腹股溝入路,感覺復(fù)位困難 時 可行雙入路;雙柱骨折多采用前后聯(lián)合入路和髂腹股溝入路。對于雙柱骨折合并股骨頭中心 性脫位和骶髂關(guān)節(jié)脫位,先復(fù)位骶髂關(guān)節(jié),再牽引股骨頭復(fù)位,最后依次復(fù)位固定前柱和后 柱。筆者認(rèn)為,髖臼骨折療效好的關(guān)鍵在于臼頂負重區(qū)的復(fù)位。高質(zhì)量的復(fù)位是獲得良好功 能的基礎(chǔ),應(yīng)盡可能做到解剖復(fù)位,使骨折移位<1 mm。若臼頂負重區(qū)復(fù)位不良,則髖關(guān)節(jié) 的穩(wěn)定性變差,且髖關(guān)節(jié)因軟骨面凹凸不齊,發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性增加。對有嚴(yán)重合并 傷、暫時無法手術(shù)的患者應(yīng)予適當(dāng)處理,盡可能使移位骨折恢復(fù)到相對正常位置。

后壁和(或)后柱骨折復(fù)位后應(yīng)用骨盆鋼板內(nèi)固定可加固髖臼后柱及后壁的連續(xù)性,較 單純應(yīng)用拉力螺釘內(nèi)固定為好。其它類型的髖臼骨折根據(jù)復(fù)位后的正常解剖形態(tài),將適當(dāng)長 度的骨盆鋼釘預(yù)彎后進行內(nèi)固定。置入螺釘時要在C型臂X線監(jiān)視下進行,以防將螺釘鉆 入髖關(guān)節(jié)內(nèi)造成不良后果。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

并發(fā)癥分為髖臼骨折伴發(fā)傷和治療后并發(fā)癥。治療后并發(fā)癥常與骨折類型、手術(shù)切口選擇和 手術(shù)復(fù)位固定效果有直接關(guān)系。常見手術(shù)并發(fā)癥有:異位骨化(HO)、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、下肢血栓性靜脈炎等。為減少治療并發(fā)癥,優(yōu)化治療效果,建議 遵循:①牽引1周再決定手術(shù),或繼續(xù)保守治療。②明確該髖臼骨折屬于Letournel -Judet分型的何種類型。③選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,應(yīng)用適當(dāng)內(nèi)固定器材和相關(guān)的補充穩(wěn) 定技術(shù)。④術(shù)中注意保護神經(jīng)血管,如后入路可保持伸髖屈膝位,放松坐骨神經(jīng)。本組 無醫(yī)源性坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及髂股動靜脈損傷,與術(shù)中注意此問題有關(guān)。⑤手術(shù)必須 有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師帶領(lǐng)。⑥術(shù)中配合X線片投照,避免不必要的失誤。⑦如傷后合并 有髖脫位,應(yīng)及時閉合復(fù)位,復(fù)位失敗則急診手術(shù),本組1例陳舊性骨折并后脫位,術(shù)后7 個月即發(fā)生股骨頭缺血壞死。應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)囊大面積橫形切開及股骨頭脫出整復(fù)骨折,如果 關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊,可在大粗隆處牽引,或直接徒手患肢牽引,擴大關(guān)節(jié)間隙后徹底清除關(guān) 節(jié)內(nèi)的骨、軟骨碎片,不能為了取骨塊,而將關(guān)節(jié)脫位,增加股骨頭壞死概率。⑧術(shù)中盡可 能減少肌肉剝離(尤其有后側(cè)入路時),術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛等預(yù)防異位骨化,減少創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)強直等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑨術(shù)后早期主動或被動功能鍛煉,預(yù)防深靜脈血栓形 成,促進患髖功能恢復(fù)。

總之,手術(shù)治療是達到髖臼骨折良好復(fù)位與功能滿意的可靠保證,髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量是決 定手術(shù)療效的關(guān)鍵,但其影響因素較多。術(shù)前綜合分析、把握手術(shù)時機、正確選擇手術(shù)入路 、避免并發(fā)癥發(fā)生是提高臨床療效的保證。

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(收稿日期: 2009-09-02)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]