潘習(xí)彰

摘要: 目的:觀察來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松治療難治性腎病綜合征的療效。方法:52例難 治性腎病綜合征患者隨機(jī)分為來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松治療組(觀察組)和 環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療組(對(duì)照組)。觀察兩組療效、不良反應(yīng)以及治療前和治療后 4、 12、18、24、48周相關(guān)臨床指標(biāo)變化。結(jié)果:兩組治療48周后,24h尿蛋白定量均顯著下 降,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總有效率觀察組92.3%(24/26),對(duì)照組88.5%(2 3/26);完全緩解率觀察組為34.6%(9/26),對(duì)照組30.8%(8/26),兩組療效差異無(wú) 顯著性意義(P>0.05)。結(jié)論:來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松能有效治療難治性腎病綜合征。

關(guān)鍵詞:來(lái)氟米特;環(huán)磷酰胺;潑尼松;腎病綜合征

中圖分類號(hào): R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1016-03

腎病綜合征是常見(jiàn)的腎小球疾病,常根據(jù)其對(duì)激素治療的反應(yīng),分為激素敏感型、激素依賴 型、激素耐藥型,后兩者統(tǒng)稱為難治性腎病綜合征[1]。目前常用環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián) 合潑尼松治療,但是長(zhǎng)期使用潑尼松和環(huán)磷酰胺有許多副作用,如嚴(yán)重感染、骨髓和性 抑制、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松、致癌和致畸等[2,3]。來(lái)氟米特(LeflunomideLEF)是一種新型的免疫抑制劑,是一種合成的異嗯類化合物,具有 免疫抑制及抗增殖作用,廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病中,有較好的治療效果[2,4、5] ,國(guó)內(nèi)外逐漸用于難治性腎病綜合征的短期治療中顯示較好的療效[6,7]。 筆者觀察了長(zhǎng)期應(yīng)用來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松治療難治性腎病綜合征的療效和不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2005年2月至2008年9月在本院治療的腎病綜合征患者,所有患者符合腎病綜合 征的診斷標(biāo)準(zhǔn):大量蛋白尿(>3.5g/24h);低白蛋白血癥(<30g/L),同時(shí)有不同程 度的浮腫和高脂血癥,除外繼發(fā)性腎病、嚴(yán)重感染、肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害;并且經(jīng)過(guò)足 量潑尼松(1mg?kg-1?d-1)治療8周無(wú)緩解,或者激素停藥或減量 后2周內(nèi)復(fù)發(fā),或治療完全緩解 后6月內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上的患者,共52例,分為兩組。所有患者均簽訂知 情同意書(shū)。觀察組26例,其中男11例,女15例;年齡18～65歲,平均(32±15)歲;病程3～120月 ,平均(2 1±36)個(gè)月;其中21例行腎病檢:中~重度系膜增生腎小球腎炎6例,局灶節(jié)段硬化性腎小 球 腎炎3例,膜增殖腎小球腎炎4例,膜性腎病3例,微小病變5例。對(duì)照組26例,其中男12例 ,女14例;年齡18～62歲,平均(32±13)歲;病程2～108月,平均(20±37)個(gè)月;其中 18例行腎 病檢:中~重度系膜增生腎小球腎炎6例,局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎4例,膜增殖腎小球腎 炎2例,膜性腎病2例,微小病變4例。兩組在病程、血清蛋白、24h尿蛋白定量和肝腎功能方面比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組年齡、性別、病理類型分布比較無(wú) 顯著性差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

觀察組:來(lái)氟米特先予負(fù)荷量50mg/d,連用3d,然后改為30mg/d,5～6個(gè)月后減 到20mg/d,1年后減到10mg/d;同時(shí)聯(lián)合潑尼松0.8～1.0mg?kg-1?d-1,治療8周后逐漸減量,3~4個(gè)月減到≤0.5mg?kg-1?d -1。對(duì)照組:予環(huán)磷酰胺沖 擊(每次0.75～1.00 g/m2體表面積,每月1次,連續(xù)6個(gè)月后改每3個(gè)月1次),總量≤150mg/kg;潑尼松治療同觀察組。兩組用藥期間均禁止合并使用其他類型的免 疫抑制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前和治療后4、12、18、24、48周相關(guān)臨床指標(biāo)變化,主要包括尿常規(guī)、血常規(guī) 、24h尿蛋白定量、肝腎功能、血糖、血脂,同時(shí)記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定

完全緩解:尿蛋白轉(zhuǎn)陰,尿蛋白定量小于0.3g/24h,尿常規(guī)檢查正常 ,血漿白蛋白≥35g/L,血肌酐正常。部分緩解:尿蛋白定量下降≥50%,血漿白蛋白上 升≥30g/L,腎功能好轉(zhuǎn)。無(wú)效:尿蛋白定量下降<50%,或腎功能惡化。完全緩解和 部分緩解合計(jì)為總有效率。起效時(shí)間:尿蛋白定量下降≥50%的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。治療前后計(jì)量資料比較 采用配對(duì)t檢驗(yàn), 治療后兩組比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn),率的比較用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組和對(duì)照組治療后4周、12周、24周、48周血白蛋白上升、24h尿蛋白定量、血脂下降與治療前相比均有顯著性差異。治療后觀察組有效率略高于對(duì)照組,但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(表1)。

2.2 緩解率

觀察組的完全緩解率為34.6%(9/26),部分緩解率為57.7%(15/26),總有效率92.3%(24/26)。對(duì)照組的完全緩解率為30.8%(8/26),部分緩解率為57.7% (15/26),總有效率88.5%(23/26)。完全緩解率和總有效率觀察組略高于對(duì)照組,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú) 顯著性差異。治療12周內(nèi)有效率:觀察組73.1%(19/26),對(duì)照組53.9%(14/2 6),治療1 2周內(nèi)總有效率觀察組高于對(duì)照組,兩組比較有顯著差異,P<0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組1例(3.9%)治療1月時(shí)出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高2～2.5倍,即給予來(lái)氟米特減量,并加用護(hù)肝藥治療2周后正常,繼續(xù)用來(lái)氟米特正常劑量,丙氨酸轉(zhuǎn) 氨酶無(wú)再升 高;3例(11.5%)出現(xiàn)腹瀉;1例(3.9%)惡心;1例(3.9%)皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率 為23.1%(6/26)。對(duì)照組1例(3.9%)出現(xiàn)血白細(xì)胞低于3.0×109/L,1例(3.9% )出現(xiàn) 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高,2例(7.7%)惡心、嘔吐,2例(7.7%)脫發(fā),1例(3.9% ) 細(xì)菌性肺炎,1例(3.9%)帶狀皰疹,1例(3.9%)月經(jīng)紊亂,不良反應(yīng)發(fā)生率為34.6 %( 9/26)。無(wú)1例因不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)。不良反應(yīng)率觀察組低于對(duì)照組,兩組比較有顯著 性差異(P<0.05)。

3 討論

難治性腎病綜合征的傳統(tǒng)治療方法為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺,可以提高緩解率,改善 預(yù)后。但不 良反應(yīng)發(fā)生率高[5,6],包括骨髓抑制、嚴(yán)重感染、惡心嘔吐、脫發(fā)、閉經(jīng)、不孕 癥、出血性膀胱炎以及繼發(fā)性惡性腫瘤等。

來(lái)氟米特是一種新型的免疫抑制劑,是一種合成的異嗯類化合物,具有免疫抑制及抗增殖作 用。來(lái)氟米特還是一種有效的各種炎癥刺激誘導(dǎo)的NK-KB激活的抑制劑,可抑制炎癥和免疫 活性,通過(guò)抑制Th1淋巴細(xì)胞向Th2淋巴細(xì)胞的分化而產(chǎn)生對(duì)T淋巴細(xì)胞增生的抑制作用[2,5,8],廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病中,有較好的治療效果[3,5]。本研究觀察了來(lái) 氟米特聯(lián)合 潑尼松治療難治性腎病綜合征的療效,同時(shí)與傳統(tǒng)的環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療方法進(jìn)行比較 ,探討來(lái)氟米特在難治性腎病綜合征治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

觀察顯示,治療48周后患者血漿白蛋白上升,24h尿蛋白定量下降,血脂改善。來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松治療總有效率略高于環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松治療方 法,起效時(shí)間 早于對(duì)照組,來(lái)氟米特不良反應(yīng)少見(jiàn)、較輕,安全性好[3,7],本組觀察來(lái)氟米特 的不良 反應(yīng)少而且較輕。來(lái)氟米特聯(lián)合潑尼松是一種比較有效的治療難治性腎病綜合征 的方法之一,而且來(lái)氟米特價(jià)格適中,易于被普通患者接受。但本研究為回顧性同期對(duì)照研究,尚有待前 瞻性對(duì)照研究及長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

致謝:感謝尹友生教授對(duì)本研究的技術(shù)指導(dǎo)

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(收稿日期: 2009-09-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]