金　星

【關(guān)鍵詞】 護理文書；護理記錄；醫(yī)患糾紛

作者單位：455000河南省安陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

護理文書(包括三測繪劃單、護理記錄單、病區(qū)患者病情交班報告、護理病歷)是醫(yī)療文書的一部分,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是醫(yī)學(xué)、護理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料 。

當(dāng)前，隨著法律知識的普及,人民群眾文化水平的提高以及保護消費者權(quán)益活動的開展,患者對醫(yī)療活動中出現(xiàn)的問題或不理解的行為都希望有個說法。

訴訟，本質(zhì)上是醫(yī)患雙方基于醫(yī)療糾紛的法律博弈。

護理文書作為民事訴訟中的一種重要類型-文書證據(jù)，在確定糾紛事實，保護雙方合法權(quán)益方面，發(fā)揮著重要作用。從雙方來看，通過護理文書的博弈-質(zhì)證，能夠再現(xiàn)當(dāng)時的醫(yī)療過程，從而，在司法解決過程中，能夠幫助作出科學(xué)合理的司法鑒定，以最終達致公平的判決。所以，從本質(zhì)上來說，雙方的圍繞護理文書的博弈有利于查清事實，辨別文書記載事實的真?zhèn)?，有利于最終雙方獲得正義的判決。

從院方來看，護理文書如此重要，那么作為護理文書的制作者的護理人員對于護理文書則不能不認真對待，不僅需要通過學(xué)習(xí)，了解護理文書的法律意義，而且在實際工作中，在書寫環(huán)節(jié)，應(yīng)該按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，認真書寫護理文書，并著重注意護理文書的真實性、科學(xué)性、合理性和合法性。

當(dāng)糾紛發(fā)生以后，鑒于醫(yī)患利益的對立，圍繞護理文書的醫(yī)患博弈不可避免，患者方會仔細比對護理文書，并千方百計地尋求其中的缺點和漏洞，而院方則對護理文書中所記載的事實予以申辯和維護。

盡管雙方對于護理文書的真實性和合法性存在著基于利益的法律上的博弈。但是，作為護理工作者來講，認真研究和分析患者方針對護理文書的法律博弈策略，有利于提高護理文書寫作的真實性和合法性，從而減少圍繞護理文書產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1 針對護理文書的患者方的法律博弈策略分析

1.1 發(fā)現(xiàn)隨意涂改護理病歷 護理病歷涂改在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭論的焦點,判斷其真實性對于判斷責(zé)任事故至關(guān)重要。護理病例涂改的原因未必是基于院方的欺詐，有的可能是基于個別護士的責(zé)任心不強，發(fā)生手誤，填寫錯誤后，懶省事，不愿重新填寫，拿刮刀刮掉，重新填上。然而，由此帶來的直接法律后果是，這種不負責(zé)的行為直接使護理文書的整體的真實性大打折扣，從而不利于維護院方的合法利益，也不利于醫(yī)療糾紛的正確和便捷地解決。

1.2 發(fā)現(xiàn)沒有及時記錄用藥、病情變化、并發(fā)癥處理等情況 護理人員在工作中和患者接觸最多,觀察病情最全面、細致?；颊叩牡谝皇仲Y料往往由護士所得,有時護士對患者的病情變化是了解的，并告醫(yī)生,卻未及時記錄病情及執(zhí)行醫(yī)囑情況,如全麻術(shù)后患者體位、神志、呼吸道、管道管理等記錄不全,特殊用藥后無病情記錄,如使用西地蘭前后無心率記錄,靜推甘露醇后無尿量觀察記錄,使用阿托品后無阿托品化觀察記錄等；有時護士對患者的并發(fā)癥有一定的預(yù)見,并采取了相應(yīng)的護理措施預(yù)防,但卻記錄不及時。這些錯誤都屬于典型的出了力但沒有討到好，如若患者方注意到，便成為其責(zé)問院方，尤其是醫(yī)護人員醫(yī)療護理差錯甚至是事故的依據(jù)，將直接導(dǎo)致審判結(jié)果違背客觀事實真相的方向發(fā)展。

1.3 發(fā)現(xiàn)護士“自作主張”

醫(yī)生對于其口頭醫(yī)囑，事后忘記補醫(yī)囑，而護士卻已經(jīng)記錄了相關(guān)處理事項，從而顯得護理記錄有些“自作主張”。

1.4 發(fā)現(xiàn)護理文書中所反應(yīng)出的“不合法”的習(xí)慣 如有的醫(yī)囑上午8∶00下達的,而護士上午10∶00執(zhí)行,如外科手術(shù)后留置導(dǎo)尿管的患者,醫(yī)囑雖然是8∶00下的,但護士習(xí)慣在患者行膀胱沖洗后拔尿管。這種情況雖說在醫(yī)療實踐中，屬于習(xí)慣的作法，但由于其違反了相關(guān)規(guī)定，其實是不合法的。如何在醫(yī)療實踐中兼顧合理與合法，需要進一步研究和思考。

2 院方對護理文書法律問題的應(yīng)對

2.1 強化護理文書法律意識教育 隨著人們法律意識的提高，患者用法律武器衡量醫(yī)療行為和后果的意識不斷增強，較之目前護理人員法律意識相對滯后，護理文書的法律教育尚存在較大的空白帶。應(yīng)加強護士對于護理文書法律意義認識的教育，了解護理文書在醫(yī)療糾紛解決過程中的重要作用，從而端正其對護理文書的寫作態(tài)度。

2.2 規(guī)范護理文書寫作 根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán) ，因此必須從法律的角度規(guī)范護理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆造、隨意篡改。并突出以下幾方面：記錄可靠、及時，病情描述確切、簡要、重點突出、層次分明；體溫單項目填寫齊全；醫(yī)囑執(zhí)行正確，時間準確，并簽全名。

2.3 加強護理文書管理 要做到病歷及時整理歸檔, 專人管理、定期抽檢。根據(jù)《條例》要求認真落實“誰執(zhí)行誰簽名, 誰簽名誰負責(zé)”的簽名制度是提高證據(jù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié), 對易發(fā)生糾紛的薄弱環(huán)節(jié)加強管理, 尊重患者的知情同意權(quán), 對易發(fā)生意外和容易產(chǎn)生糾紛的護理操作, 需患者同意并簽名后才能進行。保留患者和執(zhí)行護士共同簽署的原始證據(jù), 建立必要的輸液巡視卡、翻身卡、輸液卡、各種患者的登記、護送患者的交接記錄、輸液單等, 完善記錄與簽名。

參考文獻

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