陳紹語(yǔ)

老年人急診手術(shù)的死亡率約為同年齡擇期手術(shù)的20倍^[1]，老年高血壓患者常合并有嚴(yán)重的全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，全身狀況差，加上急診缺乏充分的術(shù)前準(zhǔn)備，死亡率更高。2002年4月至2008年3月們筆者應(yīng)用烏拉地爾聯(lián)合硬膜外阻滯，對(duì)27例老年高血壓急診患者實(shí)施手術(shù)，圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共27例，男19例，女8例，年齡66～89歲，22例術(shù)前檢查有ST改變，電軸左偏，心肌肥厚，傳導(dǎo)阻滯等心電圖異常；3例合并糖尿病，2例曾有心肌梗死史，1例慢性阻塞性肺氣腫﹙COPD﹚。手術(shù)種類(lèi)：下肢開(kāi)放性骨折12例；急性闌尾炎3例，嵌頓疝8例，急性腸梗阻4例。入室血壓最高204/122 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)，最低145/95 mm Hg。

1.2 方法 入手術(shù)室后常規(guī)供氧，采用DASH型多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度；靜脈穿剌后，烏拉地爾0.3～0.5 mg/kg靜脈滴注，血壓平穩(wěn)后，硬膜外穿剌并置管，分批注入0.5%羅哌卡因，麻醉平面控制在T₆以下，術(shù)中血壓高于基礎(chǔ)值30%，靜脈注入烏拉地爾0.5 mg/kg嚴(yán)重低血壓者，注射麻黃堿5～15 mg術(shù)畢所有患者均送ICU病房進(jìn)一步觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄手術(shù)前、手術(shù)時(shí)﹙切皮﹚、手術(shù)中、手術(shù)后30 min患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO₂)。②術(shù)中使用升壓或降低處理及效果，出現(xiàn)心血腦血管?chē)?yán)重并發(fā)癥及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)烏拉地爾聯(lián)合硬膜外阻滯處理后，患者手術(shù)時(shí)(切皮)SBP、DBP均下降，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后30 min差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HR、SpO₂各階段無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中采用升壓處理3例，降壓1例，處理效果滿(mǎn)意，無(wú)心血管?chē)?yán)重并發(fā)癥及死亡。

3 討論

老年高血壓患者，由于長(zhǎng)期外周血管阻力的增高，使全身器官貯備功能明顯降低，尤其是心肺耐受差；而急診可引起一系列的病理、生理變化，使該類(lèi)患者病情更加復(fù)雜，生命體征極不穩(wěn)定；入手術(shù)室后患者緊張焦慮等應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血壓升高，麻醉和手術(shù)操作刺激，血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步劇烈波動(dòng)，造成心肌耗氧及供氧失衡，最后導(dǎo)致心肌缺血，嚴(yán)重出現(xiàn)心肌梗死、腦血管意外。因此圍手術(shù)期控制血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，是減少并發(fā)癥及死亡的關(guān)鍵。

烏拉地爾為苯唑嗪類(lèi)尿嘧啶，具有外周和中樞雙重降壓作用^[2]。在外周選擇性阻斷突觸后a₁受體，顯著降低外周和肺血管阻力；也有部分阻斷突觸前a₂受體，使突觸間隙去甲腎上腺素被吸收減少，而不至于產(chǎn)生惡性低血壓；中樞主要是激活延髓的5﹣羥色胺IA受體，降低延髓心血管中樞的交感神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)而降壓和穩(wěn)定心率。雙重作用的結(jié)果是降壓明顯，而不導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓及反射性的心率增快。硬膜外阻滯擴(kuò)張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，降低應(yīng)激反應(yīng)及心肌氧耗量，有利于維護(hù)心肌氧供需平衡^[3]。因此，烏拉地爾聯(lián)合硬膜外阻滯，避免高血壓導(dǎo)致心腦卒中等損害和血壓降低過(guò)度導(dǎo)致臟器灌流不足，有效維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使老年高血壓患者安全度過(guò)手術(shù)期。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 曾邦雄，急癥麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：361.

[2] Langtry HD，Mammen GJ，Sorkin EM.Urapidil a reviw of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties，and the rapec on treatment of hypertension.Durgs，1989，58(6﹚：900-908.

[3] 俆啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000：127.