全吉鐘　孫秀梅　馮　燕　王冬旭

胰腺癌發(fā)現時僅有15%～20%的患者有手術切除的可能性，不能手術切除的胰腺癌患者日后主要死于膽道梗阻或肝轉移引起的肝功能衰竭?？墒中g切除的患者，導致死亡的原因分別為瘤床復發(fā)、腹腔轉移和肝轉移。我科自2006年以來開展了胰十二指腸動脈灌注化療聯合適形放療治療局部晚期胰頭癌的臨床療效及止痛效果的研究，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

所有病例均經CT及MRI檢查、血清標志物檢查證實為胰頭癌，無遠地轉移證據，AJCC分期為Ⅱ～Ⅲ期，年齡不超過70歲，卡氏評分大于70分。

1.1 一般情況 自2006年5月至2008年5月，共20例患者，其中男11例，女9例，年齡40～68歲，中位年齡55歲，所有病例均為初治，均有CT所示可測量病灶。

1.2 治療方法 化學治療：吉西他濱1.0～2.0 g，順鉑60～100 mg，經胰十二指腸動脈灌注化療，每月1次。定位前分次口服泛影葡胺+水1500～2000 ml，定位前2 h口服800 ml，定位前40 min～1 h口服500～800 ml，CT模擬定位前口服200～400 ml。適形放療采用CT模擬定位，患者仰臥，體架固定，GTV為可見腫瘤，CTV為GTV外放5 mm，PTV在CTV基礎上外放5 mm。并 對靶區(qū)作適當修改，以95%PTV作為處方劑量線，50 Gy/25次，脊髓最大劑量不超過40 Gy，小腸最大劑量不超過50 GY，肝臟V40不超過30%，雙腎V30不超過30%。

1.3 主訴疼痛分級法 ①無痛；②輕度-可耐受，不影響睡眠，可正常生活；③中度-疼痛明顯，睡眠受干擾，需使用一般性止痛等治療；④重度-疼痛劇烈，伴有強迫體位，自主神經功能紊亂，睡眠嚴重受干擾，需要及時、強烈鎮(zhèn)痛治療。

2 結果

2.1 治療完成情況 所有患者均完成了放化療。

2.2 療效 治療結束療效評價CR0例，PR6例，SD10例，PD4例，總有效率(CR+PR)30%。止痛療效1級4例，2級8例，3級6例，4級疼痛2例，截止2008年5月，所有患者隨訪時間為2～24個月，中位隨訪12個月，5例患者3個月后失隨。全組病例中位生存期10個月，1年生存率為30 %，止痛效果達90%。

2.3 毒副作用 本組病例最常見的不良反應依次為胃腸道反應(2度65.8%、3度5.3%)、骨髓抑制(2度52.6%、3～4度7.9%)。詳見表1。

3 討論

絕大多數胰腺癌就診時不能手術切除，其中局部晚期、尚未發(fā)現遠地轉移的患者是放射治療的適應證，但是單純放射治療對這部分患者的療效很差。放射治療的主要目的是為了減輕疼痛癥狀。美國胃腸腫瘤研究組認為對于局部晚期胰腺癌，綜合治療(同步放、化療)療效顯著優(yōu)于單一治療。對于局部晚期胰腺癌，同步放化療是標準的治療方案^[1]。

對于局部晚期、不能手術切除的胰腺癌，無論現有何種治療，治療效果均不佳，中位生存期在5.7～14.5個月。同步放化療治療局部晚期胰腺癌，療效好于單純放射治療或單純化療，所以歐美國家把以5-FU為主的同步放化療作為局部晚期胰腺癌的標準治療手段。另外，新一代化療藥物如吉西他濱的出現，初步結果好于5-FU。在放射治療領域，三維適形放射治療/三維調強適形放射治療的出現，是放射治療技術的一個飛躍，這項技術加強了對正常組織保護的同時增加了放療劑量，給局部晚期胰腺癌的治療帶來新的嘗試^[2]。

既往的放射治療野不僅要求包括腫瘤區(qū)域(原發(fā)腫瘤和轉移的淋巴結)，還要包括相應部位的淋巴引流區(qū)，放射范圍大，治療的毒副作用大，運用同步放化療后，治療的不良反應更大。目前進行的不能手術切除的胰腺癌治療的臨床研究中，放射治療多采用3D-CRT/IMRT技術，照射野僅包括病變區(qū)。不進行周圍淋巴結引流區(qū)的預防照射，目的是減輕局部治療反應^[3]。

近年來很多姑息性微創(chuàng)治療技術加入到胰腺癌綜合治療的隊伍當中，單一或聯合用于胰腺癌術前、術中及術后治療，可達到控制腫瘤生長的目的，取得了不同的臨床療效。其中，作為微創(chuàng)治療技術之一的介入治療發(fā)展最為迅速，越來越多的用于中晚期胰腺癌的姑息治療，成為中晚期胰腺癌綜合治療中的重要手段之一。由于動脈灌注化療可明顯提高腫瘤局部的藥物濃度，而全身毒副作用明顯低于全身化療，因此區(qū)域性動脈灌注化療應用日益廣泛，區(qū)域性動脈灌注化療可抑制腫瘤生長，明顯改善疾病相關癥狀，在提高有效率，有限延長中位生存期，減少復發(fā)和肝臟轉移的同時，改善患者的生存質量，而全身毒副作用降低。

吉西他濱因可改善患者的生活質量被美國FDA在1997年批準上市治療胰腺癌。吉西他濱是一種脫氧胞苷酸核苷類似物，它能整合進入DNA，抑制DNA復制和修復。同時是一種非常有效的放射增敏劑，表現出了比5-FU更好的放射增敏效果。其作用機制可能通過抑制核糖核苷酸還原酶，使得脫氧三磷酸腺苷缺失，導致細胞周期再分布進入S期，為降低誘發(fā)凋亡的輻射閾值等機制起作用。

同步放化療是局部晚期胰腺癌的主要治療手段，以健擇為基礎的同步放化療可以提高局部晚期胰腺癌中位生存期、緩解疼痛癥狀從而提高臨床獲益率，成為局部晚期胰腺癌的標準治療手段。我們進行的研究其近期有效率及止痛效果與文獻報道的相似，但病例數少，需進一步研究及觀察。

參 考 文 獻

[1] 趙平.胰腺癌.北京大學醫(yī)學出版社，2006：228-229.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學.中國協和醫(yī)科大學出版社，2008：842-843.

[3] 趙平.胰腺癌.北京大學醫(yī)學出版社，2006：236，292.