唐杰英　李松柏　王九云

【摘要】 目的 探討雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療急性心源性肺水腫的療效。方法 選擇22例急性心源性肺水腫患者應(yīng)用BiPAP治療后2、24 h觀察心率、血?dú)獾淖兓?。結(jié)果 應(yīng)用BiPAP治療后2、24 h及脫機(jī)12 h后與BiPAP治療前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 急性心源性肺水腫；雙水平氣道正壓通氣

雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是近年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)輔助通氣模式，通過鼻或口鼻面罩給患者氣道吸氣、呼氣兩相分別提供一定水平的正壓，可以起到機(jī)械性擴(kuò)張氣道，改善低氧血癥的作用，避免了氣管插管及有創(chuàng)通氣的各種并發(fā)癥，其使用范圍越來越廣泛，BiPAP用于治療急性心源性肺水腫亦取得良好療效。本研究總結(jié)安陽市鋼鐵職工總醫(yī)院近3年使用BiPAP治療急性心源性肺水腫的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選擇我院2004年1月至2007年2月收治的急性心源性肺水腫的26例住院患者，其中男15例，女11例，入院時表現(xiàn)為突然發(fā)作的端坐呼吸、氣急，咳嗽和(或)咯粉紅色泡沫痰，大汗，紫紺，肺部可聞及廣泛的濕性啰音及哮鳴音，心率增快，X線胸片顯示不同程度的肺水腫，入院時血?dú)庵笜?biāo)均為動脈血氧分壓<6.67KPa，動脈血pH值<7.30，動脈血二氧化碳分壓>6.0 KPa，所有病例均符合急性心源性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 26例患者均在常規(guī)治療(包括去除誘因、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、減輕心臟前后負(fù)荷)的基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻罩BiPAP無創(chuàng)正壓通氣治療，使用瑞典博雅PV102型雙水平持續(xù)正壓呼吸機(jī)給氧流量為4～7 L/min，吸氧管與鼻罩相連接，無創(chuàng)呼吸機(jī)初始吸氣壓力(IPAP)為5～7 cm H₂O，初始呼氣壓(EPAP)為2～3 cm H₂O，在10～20 min后根據(jù)個人適應(yīng)情況逐漸上調(diào)治療參數(shù)，前2～3 d除進(jìn)食和咳嗽外持續(xù)上機(jī)，以后保持每天上機(jī)5～9 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，BiPAP治療前、后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者中有4例在BiPAP治療0.5 h后呼吸困難加重，心率及血?dú)庵笜?biāo)無改善，及時改為氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。另22例患者經(jīng)BiPAP治療預(yù)后良好，平均IPAP為(1.16±4.2) cm H₂O，平均上機(jī)時間為(46±39)h。應(yīng)用BiPAP后2 h和24 h的動脈血二氧化碳分壓(PaCO₂)和心率(HR)與使用BiPAP治療前比較有明顯改善(P<0.01)，動脈血氧分壓(PaO₂)較使用BiPAP前有明顯升高(P<0.01)，動脈血PH值較使用BiPAP前有明顯升高(P<0.01)，撤機(jī)后以上心率及血?dú)庵笜?biāo)無反彈(表1)。

3 討論

急性心源性肺水腫多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力急劇升高所致，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫^[1]，以往對于該病的治療是常規(guī)吸氧、去除病因及應(yīng)用減輕心負(fù)荷、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用，嚴(yán)重者行氣管插管、氣管切開，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)是搶救手段，但有創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大、易致并發(fā)癥，且易造成脫機(jī)困難等后果，因而臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來，隨著無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)技術(shù)的發(fā)展，在臨床上已被廣泛用于治療各種呼吸功能障礙性疾病，與有創(chuàng)通氣相比，其優(yōu)勢日益突出^[2]。作為NIPPV其中的一種類型：雙水平氣道正壓通氣是在持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的基礎(chǔ)上加上吸氣壓力支持(PSV)，用于治療急性心源性肺水腫取得了良好的效果，分析其原理①持續(xù)氣道內(nèi)正壓可增加胸內(nèi)壓，減少心肌作功，有利于心肌收縮泵血，從而減輕肺淤血。近年的研究表明：心功能正常時，胸內(nèi)壓增加確實導(dǎo)致心排血量減少，但是對于左心功能已嚴(yán)重受損的患者來說，氣道壓力和胸內(nèi)壓的增加卻能改善心功能，這是因為左室后負(fù)荷減低，左室充盈得到適當(dāng)調(diào)整，因平均主動脈壓增加而改善了冠狀動脈灌注等^[3]。②BiPAP由于吸氣壓、呼氣壓可分別調(diào)節(jié)及與患者呼吸同步較好的功能，較CPAP應(yīng)用患者感到更舒適，從而依從性提高，不僅可產(chǎn)生與CPAP治療相同的效果，尚可在改善氧合的同時降低動脈血二氧化碳分壓，減少氣管插管或造瘺術(shù)^[4-5]，同時在一定程度上消除患者的恐懼心理，降低交感神經(jīng)的興奮性?？偨Y(jié)經(jīng)驗：1.嚴(yán)格把握適應(yīng)證①對于伴有二氧化碳潴留，尚未達(dá)到插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者，同時無NIPPV禁忌證者，早期使用NIPPV往往能收到理想的效果；②對于神志不清且氣道分泌物較多；血壓<90 mm Hg或需用升壓藥物維持血壓；危及生命的低氧血癥；嚴(yán)重心率失常的患者不易行NIPPV^[6]。2.IPAP及EPAP的設(shè)定，均應(yīng)從較低水平開始，逐漸增加，同時依據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度及人機(jī)配合情況而定，一般IPAP水平不超過15 mmH₂O，EPAP最高不超過5 mmH₂O，過高的EPAP會影響體內(nèi)二氧化碳的排出。

本臨床研究結(jié)果初步表明，急性心源性肺水腫患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP輔助通氣收到了良好的治療效果，心率、pH值、PaCO₂、PaO₂均顯著改善，值得臨床推廣應(yīng)用，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、調(diào)整適合個體的壓力參數(shù)均是影響治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)病情靈活掌握。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陳灝珠，等.急性心功能不全.實用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006：1331.

[2] 曹志新，王辰.無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，15：136.

[3] 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實踐.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：154.

[4] Mchta S，JayG D，Woolard R H，et al.Randomized，Prospective trial of bi-level versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med，1997，25：620.

[5] Philip-Joet F F，PaganelliF F，Dutau H L et al Haemodynamic effects of bi-level nasal positive airway pressure in patients with heart failure.Respiration，1998，66：136.

[6] 曹志新，王辰.無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：136.