姚紅梅　孫秀芹　牛煥付

【摘要】 目的 回顧性分析39例阻塞性無精子癥患者采用經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)或睪丸精子抽吸術(shù)(PESA 或TESA)獲得精子進(jìn)行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)治療后的效果及妊娠結(jié)局。方法 經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA)獲得附睪精子，經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)獲得睪丸精子，女方進(jìn)行常規(guī)超排卵。評(píng)估取精效果、受精率、種植率和臨床妊娠率。結(jié)果 39例無精子癥患者中有29例(74.35%)經(jīng)PESA 獲得精子，10例(25.65%)通過TESA 獲得精子。受精率、種植率和移植周期臨床妊娠率分別為受精率76%、 20.45%和39.47%，，2例自然流產(chǎn)。結(jié)論 采用抽吸取精方法(PESA 或TESA)獲得精子進(jìn)行ICSI 是治療男性阻塞性無精子癥的簡(jiǎn)單、有效、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)；睪丸精子抽吸術(shù)；卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射

無精子癥是引起男性不育癥的一種較常見的原因，約占不育癥的6.36 %。它可分為睪丸生精功能障礙所致的非梗阻性無精子癥(NOA) 和各級(jí)輸精管道阻塞所致的梗阻性無精子癥(OA) 兩類。2004年9月至2005 年11月，筆者采用經(jīng)皮附睪抽吸術(shù)( PESA) 和睪丸精子抽吸術(shù)(TESA) 結(jié)合卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射( ICSI) 治療梗阻性無精子癥39例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自2004年9月至2005年11月在我院生殖中心治療的梗阻性無精子癥患者共39例。原發(fā)不育33例，此7例。繼發(fā)不育7例中4例行輸精管結(jié)扎術(shù)，因其子(女)夭折欲再生育行輸精管再通失?。?例曾使妻子計(jì)劃外受孕行人工流產(chǎn)術(shù)，后因感染造成輸精管阻塞。年齡23~41歲，平均(29.90±5.22)歲；不育年限1~14 年，平均5.50 年。其中PESA取附睪精子29例，TESA取睪丸精子10例。本組阻塞性無精子癥均根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷：精液常規(guī)檢查至少3 次離心后無精子。所有患者均測(cè)定血清性激素水平(FSH，LH，T)正常 、原發(fā)不育者檢查染色體核型均為46，XY，無任何遺傳病家族病史，行ICS I 前均進(jìn)行診斷性PESA或TESA，均證實(shí)為附睪或睪丸內(nèi)有存活精子。女方28例為原發(fā)不孕，11例繼發(fā)不孕。繼發(fā)不孕中有2例配偶原發(fā)不育，曾在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)AID受孕生育1女孩，后經(jīng)PESA檢查發(fā)現(xiàn)配偶為阻塞性無精子癥要求再以配偶精子助孕。2例為再婚與前夫生育過子(女)。女方不孕排除有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等因素。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA) 常規(guī)消毒，1%利多卡因2 ml行精索神經(jīng)阻滯麻醉。用5號(hào)輸液頭皮針連5 ml注射器吸取精子分離液(SpermRinse)0.3 ml。左手固定一側(cè)睪丸和附睪，右手握頭皮針經(jīng)皮穿刺附睪頭部，由助手抽吸5 ml注射器，持續(xù)施加負(fù)壓，一邊穿刺一邊抽吸，直至針頭端有淡黃渾濁附睪液體抽出；如未見液體抽出，改變頭皮針方向多點(diǎn)穿刺，重復(fù)上述抽吸步驟。盡量避免有血污染，以免影響視野和尋找精子困難。將抽吸的附睪液連同SpermRinse 液注入小培養(yǎng)皿，在倒置顯微鏡下尋找活動(dòng)的成熟精子。如有精子，將抽出液于1 000 g離心10 min，取沉渣，尋找精子，于取卵當(dāng)天下午進(jìn)行ICSI。如抽出液中無精子或無活動(dòng)精子，則行重復(fù)穿刺或行對(duì)側(cè)附睪穿刺，如仍無精子，立即行睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)。

1.2.2 睪丸精子抽吸術(shù)(TESA) 術(shù)者用左手緊握固定一側(cè)睪丸，1%利多卡因2 ml 行精索神經(jīng)阻滯麻醉，用7 號(hào)輸液頭皮針連10 ml 注射器吸取SpermRinse 0.5 ml。左手固定一側(cè)睪丸，右手握頭皮針經(jīng)皮穿刺睪丸，由助手抽吸10 ml 注射器，邊穿刺邊抽吸，直至吸取睪丸組織液和少量曲細(xì)精管，注入含SpermRinse 液的培養(yǎng)皿中置于解剖顯微鏡下，使用1 ml皮試針頭對(duì)曲細(xì)精管進(jìn)行分離，去除黏附的血塊、雜質(zhì)，然后收集含精子的洗滌液，離心取沉淀，用0.1 ml的培養(yǎng)液懸起置于培養(yǎng)箱待用。

1.2.3 促排卵、取卵方法 根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)等采用本中心常規(guī)促排卵方案及取卵方法^[1]。

1.2.4 ICSI操作 按常規(guī)進(jìn)行卵胞漿單精子顯微注射(ICSI)，應(yīng)注意選擇有活力(前向運(yùn)動(dòng)或尾部輕微擺動(dòng))且形態(tài)正常的精子用于ICSI注射，接受ICSI的卵子經(jīng)洗滌后，放入胚胎培養(yǎng)液(IVF，In Vitrocare，美國(guó))微滴中，置于37℃孵箱培養(yǎng)。

1.2.5 受精、卵裂觀察和妊娠診斷 ICSI 后第1天觀察卵子受精情況，以雙原核(2PN)卵子作為正常受精，第3天 選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，35歲以下首次移植不超過2個(gè)，>35歲或再次移植數(shù)不超過3個(gè)，剩余胚胎冷凍保存。移植后2周，檢驗(yàn)血β-hCG了解是否妊娠，4周后B超觀察妊娠囊數(shù)目和胎心搏動(dòng)以確定臨床妊娠。如宮內(nèi)活胚胎數(shù)目≥3個(gè)，選擇性減胎。

2 結(jié)果

受精情況39例阻塞性無精子癥患者共完成39個(gè)體外受精周期。共取卵524 個(gè)，其中，454個(gè)為MII期成熟卵，共獲得347個(gè)正常二原核受精卵，總受精率76.4%卵裂率95.97%。取卵周期移植胚胎數(shù)88個(gè)，平均移植胚胎數(shù)2.26個(gè)/周期。PESA 或TESA獲取的精子行ICSI當(dāng)日，39例阻塞性無精子癥患者均獲得滿意的精子，精子質(zhì)量與診斷性PESA 或TESA的結(jié)果相符。妊娠結(jié)果：39例阻塞性無精子癥患者中新鮮移植周期妊娠15例，雙胎3例，移植周期臨床妊娠率39.47%，種植率20.45%；凍胚移植妊娠6例，雙胎2例，累積妊娠21例，累積臨床妊娠率53.84%，共有26個(gè)孕囊，2例自然流產(chǎn)。14例活單胎分娩，5例雙胎分娩。24例嬰兒13例女嬰，11例男嬰，無畸形。分娩率90%。出生率49%。并發(fā)癥在39例次的PESA或TESA中，未見血腫、感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者術(shù)后睪丸不適感覺于術(shù)后第2天消失。

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，ICSI 已成為當(dāng)今治療男性不育的重要方法。進(jìn)行ICSI 所用精液來源包括射出精液、PESA 或TESA取精。自1992 年P(guān)alermo 等^[2]首次報(bào)道應(yīng)用ICSI 獲成功妊娠后，已廣泛用于治療嚴(yán)重男性不育癥。這種方法對(duì)精子的來源和質(zhì)量沒有限制，只要有活精，其受精率和妊娠率并無顯著差異^[3-4]。隨著一系列對(duì)男性不育癥病因的研究，1995年有學(xué)者通過外科手術(shù)途徑獲得附睪或睪丸精子進(jìn)行ICSI，其受精率和妊娠率獲得較滿意的效果，這一技術(shù)的問世為男性因素不育的治療帶來了福音^[5]。但是通過外科途徑獲得精子，其手術(shù)較為復(fù)雜，而且還可能有不良反應(yīng)，例如血腫、炎癥、甚至永久性的睪丸血供阻斷而導(dǎo)致睪丸萎縮，增加了患者的痛苦。

近年來，應(yīng)用PESA、TESE 獲取的精子行ICSI 均獲得成功。在本組患者實(shí)施PESA 及TESA 時(shí)均采用精索神經(jīng)阻滯麻醉，其效果較局部表麻好，可以有效緩解精索牽拉后反應(yīng)(下腹部墜脹、隱痛等) ；同時(shí)，手術(shù)操作時(shí)麻醉效果好。在局部表麻時(shí)，局麻藥可能會(huì)聚集在皮下或進(jìn)入附睪及睪丸內(nèi)，從而對(duì)取出的精子質(zhì)量產(chǎn)生影響，精索神經(jīng)阻滯麻醉可避免此種不良影響。PESA 或TESA 還避免了出血、感染、纖維化、粘連等手術(shù)并發(fā)癥，具有安全、有效、費(fèi)用低、易于被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，并且獲得的附睪精子可冷凍，在首次治療周期失敗后，可以避免反復(fù)的手術(shù)，備下周期ICSI之用。

患者采用PESA 或TESA結(jié)合ICSI治療了39個(gè)周期，獲得了受精率76%和累積臨床妊娠率53.84%的良好結(jié)果，在治療的過程中還發(fā)現(xiàn)，該類患者臨床妊娠率較同期因輸卵管/盆腔因素行體外受精胚胎移植的患者妊娠率高^[1]，這可能是因?yàn)闊o精癥患者的女方通常是具有正常的生育力，其排卵功能和內(nèi)膜接受性是正常的。總之，PESA 或TESA結(jié)合ICSI 可以有效的治療阻塞性無精子癥患者的不育，使他們也可能獲得自己生物學(xué)意義上的子女。但是，由于這些技術(shù)可能會(huì)使其后代患有父輩的遺傳缺陷，故應(yīng)該對(duì)接受治療的患者進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢，必要時(shí)還需要對(duì)其早期胚胎進(jìn)行植入前遺傳學(xué)診斷，以提高健康嬰兒的出生率，減少和預(yù)防遺傳性疾病的出現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 孫秀芹，李瑞梅，牛煥付，等.體外受精胚胎移植124周期臨床分析.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，2(28)：34-35.

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[3] Li M，Zhuang GL，Li R，et al.Intracytoplasmic injectionwith sperm from ejaculation，epididymis and testitis intreating differentmale infertilitywith oligoasthenozoospermiaor ozospermia.Zhonghua Waike Za Zhi，2000，38(4)：280-282.

[4] Li PS，Goldstein M，Scheyel PN.Which operationalmethod is better for obtaining sperm? National J Andro，2001，7(2)：71-78.

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