張諾芳　王慧麗

【摘要】 目的 了解纖支鏡在PICU各種危重患兒并發(fā)肺不張、重癥肺炎及細(xì)小異物吸入的診斷治療作用。方法 回顧分析48例重癥肺炎、肺不張及細(xì)小異物吸入患兒纖支鏡檢查及治療情況。結(jié)果 48例患兒除了有粘液壅塞附著外，大部分可見其本身氣管支氣管結(jié)構(gòu)形態(tài)的異常。結(jié)論 纖支鏡不但對重癥肺炎肺不張患兒的診斷治療可發(fā)揮重要的作用，對小的深部異物吸入治療作用更獨(dú)特，可成為PICU搶救危重患兒的一種重要手段。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管；PICU；重癥肺炎；肺不張；細(xì)小異物吸入

隨著兒科纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)的臨床應(yīng)用技術(shù)逐步成熟，越來越廣泛地應(yīng)用于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、治療中，尤其用于各種原因所致肺不張的診斷及治療。本院纖支鏡自2002年開展以來已成功操作551例次，其中48例次用于 PICU中各種危重患兒肺部疾病的治療和診斷，尤其肺不張，進(jìn)行纖支鏡檢查及肺泡灌洗，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男35例，女13例，1～6個月16例，6個月～1歲18例，1～3歲9例，>3歲5例。重癥肺炎并呼吸衰竭26例，重癥病腦并肺不張12例，化膿性腦膜炎并肺不張5例，金粉吸入中毒1例，鼠藥中毒并肺不張2例，汽車尾氣吸入中毒1例，溺糞1例，思密達(dá)吸入性肺炎1例。

1.2 輔助檢查 所有患兒均進(jìn)行床旁胸片檢查，提示各部位肺不張共35例，其中右下肺不張8例，右上肺不張13例，右肺過度通氣2例，右上肺不張伴縱隔積氣2例，左上肺不張6例，左下肺不張3例，右肺過度通氣左肺透亮度增高1例，其中氣管插管機(jī)械通氣并發(fā)肺不張13例，其余胸片提示肺炎：兩肺斑片狀陰影，經(jīng)積極治療肺部體征無好轉(zhuǎn)2周以上，須持續(xù)NCPAP治療共13例。

1.3 方法 所有患兒均在PICU內(nèi)進(jìn)行纖支鏡檢查及肺泡灌洗治療，術(shù)前準(zhǔn)備包括：①禁食水4 h；②地西泮鎮(zhèn)靜、阿托品應(yīng)用減少氣道分泌物；③監(jiān)測：血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)；④搶救器材：復(fù)蘇囊、吸痰器及搶救藥品如腎上腺素及阿托品；⑤準(zhǔn)備好術(shù)中用藥：生理鹽水、甲硝唑、利多卡因、20%靜脈用量抗生素。操作時患兒取仰臥位，未氣管插管患兒用2%利多卡因鼻口咽部噴霧麻醉3遍，(<6個月用1%利多卡因)。采用日本產(chǎn)olympusBF-3C40或BF-P40纖支鏡，根據(jù)患兒年齡選擇合適的尺寸，由鼻腔插入，過聲門后，通過纖支鏡吸引孔滴入利多卡因，進(jìn)行器官內(nèi)粘膜表面麻醉即“邊麻邊進(jìn)”^[1]，依次觀察鼻腔、聲門、氣管、支氣管及各葉段支氣管黏膜，結(jié)合臨床資料明確病變部位、性質(zhì)，按需要進(jìn)行刷檢、活檢及支氣管肺泡灌洗等檢查治療；對氣管插管機(jī)械通氣患兒經(jīng)氣管插管進(jìn)入，術(shù)中氣管插管限制纖支鏡操作同時自主呼吸存在者，可予短時間內(nèi)拔出氣管插管進(jìn)行檢查治療，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，出現(xiàn)心率下降、面色發(fā)灰、氧飽和度下降者，在纖支鏡導(dǎo)引下隨時予氣管插管或復(fù)蘇囊正壓通氣供氧，必要時靜脈推注阿托品或腎上腺素提高心率。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘液附著通氣不暢或膿栓壅塞者給予反復(fù)沖洗吸引并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查指導(dǎo)治療，其中發(fā)現(xiàn)支氣管形態(tài)結(jié)構(gòu)異常共25例：支氣管開口變形狹窄2例，支氣管形態(tài)異常1例，支氣管結(jié)構(gòu)異常1例，縱行皺褶變形2例，支氣管塌陷6例，炎性狹窄10例，氣管支氣管軟化13例，支氣管內(nèi)膜炎29例，支氣管樹轉(zhuǎn)位1例，細(xì)小異物肉芽組織1例。術(shù)中無一例死亡。

3 討論

3.1 PICU中以呼吸系統(tǒng)危重患兒多見，大多數(shù)患兒因病情危重，不適于搬動而不能進(jìn)行相應(yīng)診斷性檢查又會延誤治療，由于纖支鏡輕巧靈便，柔軟可彎曲，能隨時進(jìn)行手術(shù)，直觀地顯示支氣管的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，有無肉芽贅生物、有無異物以及利用纖支鏡進(jìn)行肺泡灌洗術(shù)，行氣管黏膜及肺活檢鉗取異物等，故具有臨床癥狀及影象學(xué)檢查所不可比擬的優(yōu)越性^[2]，因而成為ICU中呼吸道管理的重要工具。本組48例患兒中35例床旁胸片提示肺不張，其中因原發(fā)病危重，長時間機(jī)械通氣治療并發(fā)肺不張的患兒有13例，由于一般呼吸道護(hù)理難以復(fù)張，故行纖支鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管支氣管內(nèi)膜炎27例，表現(xiàn)為黏膜充血，粘液附著、通氣不暢26例，膿栓壅塞1例，均給予支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液用生理鹽水0.5 ml/kg次，甲硝唑10 mg/kg，20%靜脈量敏感抗生素應(yīng)用，局部抗炎治療1～2次后取得良好效果，13例氣管插管機(jī)械通氣患兒多為兩上肺不張，纖支鏡下主要表現(xiàn)為炎性狹窄及粘液附著，可能與氣管插管時間長，呼吸道護(hù)理時濕化液不宜進(jìn)入上肺及體位有關(guān)，在做肺泡灌洗時由于氣管插管影響纖支鏡角度調(diào)整，可暫時上調(diào)插管位置甚至予以拔出氣管，使肺泡灌洗得以徹底進(jìn)行，灌洗過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，SaO₂、心率、面色及呼吸，若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)面色發(fā)灰、心率下降、SaO₂下降時可快速拔除纖支鏡給予復(fù)蘇囊加壓通氣，必要時靜脈推注阿托品0.02 mg/kg或者腎上腺素0.01 mg/kg，提升心率，待缺氧糾正后再進(jìn)行肺泡灌洗治療，13例插管患兒無1例在灌洗過程中死亡。同時發(fā)現(xiàn)這些肺不張患兒中支氣管管口狹窄、開口位置異常2例，支氣管軟化6例，支氣管塌陷4例，支氣管形態(tài)異常2例，縱行皺折變形1例。說明肺不張?jiān)虺思膊”旧硌装Y外，還有氣管支氣管形態(tài)結(jié)構(gòu)方面的異常，導(dǎo)致呼吸道分泌物不易排出。由此看出，隨著纖支鏡檢查在兒科臨床應(yīng)用逐步增加，它已成為明確小兒肺不張?jiān)虻闹饕侄沃?sup>[3]。肺不張?jiān)虿煌?，鏡下表現(xiàn)有所不同。

3.2 機(jī)械通氣是ICU救治呼吸衰竭的重要方法，但在臨床使用中患者的呼吸道分泌物難以消除，影響呼吸衰竭和抗感染的治療效果，因此肺不張是機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥。支氣管肺泡灌洗可有效清除支氣管分泌物，減輕氣道炎癥。筆者的體會是若患者無自主呼吸完全機(jī)械通氣治療時盡可能呼吸道護(hù)理，定時濕化、拍背吸痰、體位引流、肺部理療等方式使其復(fù)張，同時全身抗感染治療，待患者自主呼吸恢復(fù)后若仍有明顯肺不張，可在鍛煉自主呼吸、撤機(jī)過程中，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、搶救藥品備齊的情況下行經(jīng)氣管插管纖支鏡肺泡灌洗術(shù)。本組13例未達(dá)撤機(jī)指征的肺不張患兒，經(jīng)支氣管肺泡灌洗治療1～2次后，復(fù)查床旁胸片，10例復(fù)張，3例不張面積明顯縮小，為臨床撤機(jī)提供了條件，達(dá)到良好的治療效果。

3.3 纖支鏡不但在肺不張的診斷中發(fā)揮重要作用，而且在治療中也能發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢^[4]，尤其對小的深部異物所致肺不張有獨(dú)特的治療作用。本組中金粉吸入中毒、汽車尾氣吸入中毒、思密達(dá)吸入性肺炎及溺糞各一例，均為細(xì)小異物吸入，病因明確，病情危重，入院后立即行支氣管肺泡灌洗治療，但由于金粉吸入及汽車尾氣吸入患兒異物吸入量大，導(dǎo)致ARDS及MSOF最終分別于入院3、5 d死亡外，另2例患兒經(jīng)過1～2次灌洗結(jié)合全身抗感染治療均痊愈出院。

3.4 對于綜合治療2周以上無效的重癥肺炎患兒，本組共13例，予積極抗感染、呼吸道護(hù)理及對癥治療，但一直表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺缺氧，需持續(xù)nCPAP供氧才能維持SaO₂95%左右，胸片表現(xiàn)為兩肺斑片狀影，為明確原因，予以纖支鏡檢查。結(jié)果顯示：氣管支氣管軟化7例(53%)，支氣管塌陷2例(15%)，支氣管結(jié)構(gòu)異常2例，縱行皺折1例，異物性肉芽1例，支氣管樹轉(zhuǎn)位1例，，所有患兒均可見支氣管黏膜充血或蒼白水腫，粘液壅塞，經(jīng)支氣管肺泡灌洗，同時作灌洗液培養(yǎng)明確病原菌或送病理檢查，為臨床用藥提供依據(jù)，并注入甲硝唑，20%靜脈用量的抗生素局部抗感染1～2次后，1周內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，胸片好轉(zhuǎn)改為鼻導(dǎo)管吸氧者10例(77%)，1例嚴(yán)重氣管支氣管軟化者肺泡灌洗4次，同時予以補(bǔ)鈣、骨化三醇應(yīng)用，治療2個月后痊愈出院，1例于3周以后痊愈出院，另一例確診為嗜酸性肺炎。所以，纖支鏡檢查對于重癥小兒肺炎療效差者，不但可明確病因，使醫(yī)生對患者家屬有所交代，緩解醫(yī)患矛盾，和諧醫(yī)患關(guān)系，對其治療也能發(fā)揮積極的作用。

綜上所述，纖支鏡在PICU中的應(yīng)用顯得非常重要，對各種原因所致肺炎、肺不張，對小的深部異物吸入的診斷及治療均可發(fā)揮獨(dú)特的作用，同時在PICU內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，有各種監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備，搶救藥物，對手術(shù)的安全進(jìn)行也起到保障作用，因而纖支鏡可成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉璽誠.兒科纖維支氣管鏡術(shù)的進(jìn)展.中華兒科雜志，1999，37(12)：765-766.

[2] 劉璽誠，江沁波，江英，等.纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用與分析.中國實(shí)用兒科雜志，1999，1(9)：548-550.

[3] Danel C，Israel BD，Cotabel U，et al.Therapeutic application of bronchoalveolar lavage.Eur Respir J，1990，5(10)：1173-1175.

[4] 楊澤玉，劉文君，魏文.纖維支氣管鏡在兒童肺不張病因診斷及治療中的應(yīng)用.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14(1)：21-23.