李　軍

慢性腎病(CKD)是值得廣泛關(guān)注的公共健康問題，發(fā)病率逐漸上升，同時(shí)帶來了嚴(yán)重的后果和經(jīng)濟(jì)問題。目前注意到腎功能衰竭患者的主要治療是透析和腎移植，但是很少有學(xué)者關(guān)注CKD與心血管疾病的關(guān)系?，F(xiàn)已認(rèn)為CKD也與CVD有關(guān)，且比急性進(jìn)展中的腎功能衰竭更容易死于心血管疾病，CVD是 CKD最常見的死亡原因。認(rèn)識(shí)到CKD是CVD的高危因素這一點(diǎn)，是很重要的。只有這樣，才可進(jìn)行深入研究，進(jìn)而尋求相關(guān)的預(yù)防和治療措施，使這些患者獲得更大益處。

1 慢性腎病的心血管疾病危險(xiǎn)因素

眾所周知，患腎臟疾病的患者心血管病死亡率增加，很大程度上歸因于腎病所致的高血壓、血脂異常和貧血，但可能導(dǎo)致粥樣斑塊破裂的原因還不是很清楚。界定非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素需要滿足如下條件：①促進(jìn)CVD發(fā)展的生物學(xué)方面的合理性；②危險(xiǎn)因素升高與腎病嚴(yán)重程度相關(guān)的證據(jù)；③揭示CKD中CVD與危險(xiǎn)因素關(guān)系的相關(guān)證據(jù)；④有對(duì)照組中危險(xiǎn)因素經(jīng)治療后CVD降低的證據(jù)。目前已確定的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素主要有高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、異常脂血癥、與粥樣硬化有關(guān)的增高的炎癥標(biāo)志物^[1]。近來研究發(fā)現(xiàn)，透析患者氧化應(yīng)激和炎癥標(biāo)志物水平明顯高于一般人群。氧化應(yīng)激和炎癥有可能成為基本的介質(zhì)，而其他因素如貧血與心肌病有關(guān)，鈣磷代謝異常與血管重塑和血管順應(yīng)性下降有關(guān)^[2]。

1.1 腎功能衰竭中心血管疾病 透析患者中CVD死亡率比普通人群高10～30倍，而出現(xiàn)急性心肌梗死和心力衰竭后致死率很高，心肌梗死后1～2年死亡率達(dá)59%～73%，明顯高于一般人群，而Worcester heart Attack研究發(fā)現(xiàn)，有3/4男性和2/3女性糖尿病患者患急性心肌梗死后仍存活2年以上。同時(shí)血液透析患者動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭和左室肥厚發(fā)生率異常增高，有接近40%的患者出現(xiàn)缺血性心臟病或心力衰竭。

1.2 腎移植后心血管疾病 腎移植患者中有35%～50%因CVD死亡，CVD死亡率比普通人群高2倍^[3]，但明顯低于血液透析患者。最可能的原因是接受腎移植后免除了與透析有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)異常和毒素異常。腎移植后CVD的危險(xiǎn)因素是多重的，既包括傳統(tǒng)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚，亦有與GFR 下降有關(guān)的非傳統(tǒng)因素如高同型半胱氨酸血癥以及免疫抑制和排斥。

1.3 糖尿病腎病的心血管疾病 糖尿病腎病的早期主要表現(xiàn)為微量白蛋白尿，與心血管疾病進(jìn)展有關(guān)。現(xiàn)已認(rèn)為微量白蛋白尿是糖尿病患者心血管疾病預(yù)后和其他致死因素的危險(xiǎn)指標(biāo)，可通過如下觀點(diǎn)來解釋：①微量白蛋白尿個(gè)體傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率更高；②微量白蛋白尿能反映內(nèi)皮功能異常、血管滲透性增加、凝血纖溶系統(tǒng)異常；③與炎癥標(biāo)志物有關(guān)；④更易出現(xiàn)終末器官損害。最近Prior研究認(rèn)為高血壓與血管內(nèi)皮功能異常有關(guān)，因此在這類患者中可能進(jìn)一步加重內(nèi)皮損害。但有關(guān)機(jī)制不完全清楚，目前認(rèn)為可能與L-精氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)皮細(xì)胞受到損害有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)合成NO的基質(zhì)缺乏。

1.4 非糖尿病性腎病的心血管疾病 筆者主要把蛋白尿和GFR下降作為慢性腎病的標(biāo)志，同時(shí)認(rèn)為蛋白尿比微量白蛋白尿更重要，因?yàn)闊o論是否存在糖尿病，腎病綜合征均存在與心血管疾病有關(guān)的異常改變，如嚴(yán)重高脂血癥和高凝血狀態(tài)等，這就說明降低蛋白尿具有重要意義。目前筆者把危險(xiǎn)人群分為3組，已經(jīng)患CVD、其他血管病或糖尿病作為高危人群；具有CVD傳統(tǒng)的易患因素如高血壓、年齡等作為中危人群；將社區(qū)人員稱為低危人群。

1.4.1 蛋白尿 與糖尿病患者相比，非糖尿患者群出現(xiàn)微量白蛋白尿與CVD關(guān)系更大，往往提示CVD的危險(xiǎn)因素增高，如血脂異常、血壓升高、體重增加、胰島素抵抗等。在Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease Study中發(fā)現(xiàn)，非糖尿病性微量白蛋白尿同樣能反映內(nèi)皮功能和纖溶異常，可能成為炎癥的標(biāo)志物，亦可能與終末靶器官損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。有關(guān)資料顯示，蛋白尿是反映血管功能的比較敏感和特異性指標(biāo)，是反映腎臟、心臟、和腦血管疾病的重要標(biāo)志物，亦可能成為保護(hù)靶器官治療策略的靶點(diǎn)。而微量白蛋白尿甚至能反映無高血壓和糖尿病患者的血管功能，而且可能成為容易檢測(cè)的血管功能異常的標(biāo)志物，進(jìn)而用于識(shí)別心血管和腎臟病事件的危險(xiǎn)程度。近來研究表明ACEI類明顯降低尿蛋白排泄，與降低心血管事件有關(guān)。

1.4.2 降低的GFR GFR減低與CVD發(fā)生以及危險(xiǎn)因素增高有一定關(guān)系。GFR下降時(shí)，收縮壓水平、總膽固醇及HDL-C等改變更明顯，同時(shí)糖尿病、左室肥厚、缺血性心臟病和心力衰竭發(fā)生率更高。近期研究發(fā)現(xiàn)，腎功能與冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，如曾發(fā)生胸痛并經(jīng)過血管成形術(shù)的女性，肌酐升高是冠脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)。

2 結(jié)論

綜上所述，慢性腎病(CKD)與心血管疾病(CVD)緊密相關(guān)。尤其對(duì)于高危人群，無論是蛋白尿還是GFR下降，均成為CVD結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者建議CVD或有CVD高危因素的患者常規(guī)檢查尿白蛋白肌酐比率或總蛋白肌酐比率，評(píng)估GFR，同時(shí)應(yīng)對(duì)CKD的CVD危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療。近期研究表明已出現(xiàn)腎功能異常，甚至伴隨嚴(yán)重CVD如心肌梗死的患者，接受ACEI、ARBs、他汀類等治療均可能獲得益處，但需要進(jìn)一步探討，因此尋求CKD中CVD的治療潛能已成為當(dāng)務(wù)之急。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] FrancoV，Oparil S，Carretero OA，et al.Hypertensive therapy：partⅡ.Circulation，2004，109(25)：3081.

[2] 朱軾，唐平，謝玲，等.成都地區(qū)心血管病高尿酸血癥及相關(guān)因素-7288例人群分析.高血壓雜志，2002，10(5)：476.

[3] 陳楠，俞海瑾.上海地區(qū)慢性腎功能衰竭患者心血管并發(fā)癥的調(diào)查.中華腎臟病雜志，2001，17(2)：91.