王曉光

全球有17億人感染結(jié)核菌，每年新生患者數(shù)約800萬其中30萬患者的發(fā)病可能與人類免疫缺陷病毒(HIV)感染有關(guān)；800萬新增患者中2/3在亞洲^[1]。每年死于結(jié)核病者約300萬，其99%在發(fā)展中國家；第三世界15～60歲人口的死亡原因中，結(jié)核患者占1/4之多。肺結(jié)核占結(jié)核病的極大部分，是當(dāng)今最重要的慢性傳染病之一，由于感染結(jié)核桿菌后于機(jī)體抵抗力降低、細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)發(fā)病。其基本病理特征為滲出、干酪樣變、結(jié)核結(jié)節(jié)及其他增殖性組織反應(yīng)。若患者能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并予合理治療，大多可獲臨床治愈。結(jié)核性滲出性胸膜炎占內(nèi)科住院患者的3.5%^[2]，其中有少數(shù)結(jié)核性滲出性胸膜炎，雖然經(jīng)過抗結(jié)核治療，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反復(fù)生長。

本院自2002年1月以來，對(duì)排液、化療等效果不佳的結(jié)核性胸膜炎患者，應(yīng)用高聚金葡素(HAS)^[3]胸腔內(nèi)注射和(或)靜脈點(diǎn)滴、肌內(nèi)注射，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2003年1月收治32例結(jié)核性難治性胸水患者(經(jīng)排液、化療、激素等治療，胸水反復(fù)生長或形成包裹性積液而不吸收)。其中男19例、女13例。年齡16~70歲，平均30歲；病程3個(gè)月~6年，平均1年半。

1.2 胸穿操作 ①囑患者面向椅背坐于椅上，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部；②穿刺點(diǎn)的部位應(yīng)在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行(盡可能地接近肺下緣)，一般常選肩胛下角線第7～9肋間，也可選腋后線第7～9肋間、腋中線第6～7肋間或腋前線第5～6肋間(鎖骨中線第2肋間或腋前線第4肋間)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查確定具體位置。穿刺點(diǎn)可用龍膽紫在皮膚上作標(biāo)記；③打開一次性漿膜腔留置分次排液(氣)包，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；④用2%的利多卡因2～4 ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉；⑤醫(yī)生以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將塞有膠栓的一次性漿膜腔留置排液(氣)導(dǎo)管和鐵針在麻醉處緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示已經(jīng)穿過胸膜壁層。此時(shí)，送進(jìn)“導(dǎo)管”適當(dāng)長度(約5～10 cm)，退出鐵針，打開膠栓，用連接針頭連接“導(dǎo)管”和注射器(50 ml或100 ml)進(jìn)行抽液(氣)。助手用血管鉗協(xié)助固定“導(dǎo)管”，防止導(dǎo)管脫出。注射器抽滿后，用血管鉗夾閉“導(dǎo)管”(或?qū)ⅰ皩?dǎo)管”打折)，使之與外界不相通，取下注射器排出液(氣)體；⑥抽液(氣)完畢，取下連接針頭，用無菌膠栓塞緊管口，將“導(dǎo)管”外露部分夾上固定鉗后用無菌罩固定于胸壁上，待再次排液(氣)或給藥等。

1.3 方法 在強(qiáng)有力的、規(guī)律的化療基礎(chǔ)上，應(yīng)用“一次性漿膜腔留置分次排液(氣)包”，盡可能在短期內(nèi)將胸水(沖洗)干凈(一般在3 d內(nèi)抽胸水1～3次)，然后通過留置導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注射HAS每次2～5支(劑量逐漸增大)，3 d或2 d或1 d腔內(nèi)注射1次(導(dǎo)管留置時(shí)間因病情而異，我科留管時(shí)間長者12 d，未應(yīng)用抗生素亦未并發(fā)感染)，一般腔內(nèi)注射只需2～6次，以后為了鞏固療效，可1次/靜脈滴注(1～5支)或肌內(nèi)注射(1～2支)，維持1～4周。

2 結(jié)果

接受治療的32例患者，第一次腔內(nèi)注射HAS后，在第二次腔內(nèi)注射時(shí)，胸水中的纖維素和(或)蛋白質(zhì)凝塊全部消失，混濁的胸水變得澄清，顏色變淡；28例患者的胸水均完全吸收，而且無繼發(fā)感染。其中，15例腔內(nèi)注射2次，9例腔內(nèi)注射3次，5例腔內(nèi)注射4次，2例腔內(nèi)注射5次，1例腔內(nèi)注射6次。隨訪6～18個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。28例患者中，有21例出現(xiàn)輕、中度發(fā)熱，7例出現(xiàn)高熱，給予對(duì)癥處置，經(jīng)過1～3 d體溫降至正常；停用HAS時(shí)肝功能、腎功能無異常改變。

3 討論

目前，治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗結(jié)核化療及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等，預(yù)后不十分理想，有些患者存在胸水反復(fù)產(chǎn)生、胸水吸收慢、甚至不吸收，發(fā)生胸膜肥厚粘連、胸廓塌陷、形成包裹甚至發(fā)展為結(jié)核性膿胸及活動(dòng)性結(jié)核病等問題，對(duì)其生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的主要原因有：①不規(guī)律的抗結(jié)核用藥；②產(chǎn)生多種耐藥菌株；③機(jī)體免疫功能紊亂或免疫力低下。當(dāng)人體免疫力增強(qiáng)和在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療下，滲出性病灶可以通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪樣病灶也可由于失水、收縮和鈣鹽沉著形成鈣化灶而愈合。有報(bào)道應(yīng)用HAS治療早期初治的結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸水在2周內(nèi)吸收。為此，筆者選用超級(jí)抗原年6個(gè)月HAS(沈陽市生物化學(xué)制藥廠，500 U/支)輔助治療結(jié)核性難治性胸水，以提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)胸水的吸收，收到了滿意效果。

可能因?yàn)镠AS是一種從高聚集價(jià)的金黃色葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取出的復(fù)雜蛋白質(zhì)，其主要有效成分是含于其中的C型金葡菌腸毒素。具有廣泛的藥理活性，能夠升高外周血白細(xì)胞增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，增高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、協(xié)助修復(fù)損傷的組織細(xì)胞和抑瘤等作用。瑞典學(xué)者于1992年6月在瑞典召開的國際金葡菌專題學(xué)術(shù)討論會(huì)上報(bào)道：單獨(dú)使用金黃色葡萄球菌腸毒素，無論是體內(nèi)或體外均可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和細(xì)胞毒，但在使用生理劑量的情況下，一般對(duì)動(dòng)物不造成傷害。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：應(yīng)用HAS宜采用脫敏方法，即先小劑量注射，以后逐漸增大至治療劑量，或更大劑量，或局部用藥提高HAS的濃度，這樣可能減輕或避免注藥后的不良反應(yīng)-發(fā)熱。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)是在生物調(diào)節(jié)劑(BRM)參與下進(jìn)行的，參與的BRM量越大，對(duì)腫瘤的抑制和殺傷也就越強(qiáng)。同樣，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的免疫反應(yīng)也應(yīng)和參與的HAS(一種新的BRM)的量成正相關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2003：1478-1480.

[2] 張敦化.實(shí)用胸膜疾病學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：120.

[3] 中國抗癌協(xié)會(huì)，中華腫瘤雜志編輯部，沈陽協(xié)和集團(tuán)公司.高聚金葡素臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)討論會(huì)論文匯編，1997：7.