黃振強　袁宇淵　梁立堅

【摘要】 目的 評價鈦板內固定治療波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎性骨折的臨床療效。方法 對25例波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎骨折作切開復位，鈦板內固定，術后隨訪10~28個月，觀察骨愈情況及評價術后踝關節(jié)功能恢復。結果 所有骨折都能骨性愈合，按margland foot score 系統(tǒng)進行術后功能評價：優(yōu)15例，良8 例，差2例。術后無傷口感染，合并切口皮緣壞死15例，均能疤痕翕合。 結論 鈦板內固定是治療波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎骨折的有效方法。

【關鍵詞】 肽板內固定；波及跟距關節(jié)；跟骨粉碎骨折

Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate HUANG Zhen-qiang，YUAN Yu-yuan，LIANG Li-jian.Wuyi Chinese Medicine Hospital，Jiangmen City，Guangdong Province 529031，China

【Abstract】 Objective To evaluate the outcomes of treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surfaceby internal fixation with titanium plate Methods 25 patients with comminuted fracture of calcaneus that spreading to articular surface were operated for internal fixation with titanium plate，All the patients were followed up from 10 to 28 months to evaluated the function of calcaneus joint and rate of osseous fusion .Results All the patients can been osseous fixation .The function wre evaluated according to margland foot score ：15 patients wre excellent，8 patients wre good，2 patients wre poor .no wound infectioned .15 patients had necrosis of wound edge.All of them can scar healed.Conclusion Treatment for comminuted fracture of calcaneus that spreading articular surface by internal fixation with titanium plate is an effectivemethod.

【Key words】 Internal fixation with titanium plate；Spreading to articular surface；Comminuted fracture of calcaneus

跟骨骨折較為常見，由于跟骨為內外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對弓的形成和負重影響極大。跟骨骨折須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎骨折，由于關節(jié)面破壞，骨質壓縮，常遣有創(chuàng)傷性關節(jié)炎，治療困難。作者自2004-2008對25例波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎骨折行骨折切開復位，鈦板內固定術，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男19例，女6例。年齡15~54歲。從高處墜落致傷115例，車禍傷7例，重物砸傷3例。開放性骨折4例，閉合骨折21例。入院最短1 h，最長76 h。所有患者均作重建CT檢查，按SANDERS分型；3`型16例，4型9例。

1.2 手術時機 除了4例開放骨折急診行傷口清創(chuàng)，骨折切開復位，鈦板內固定外，其余均待傷后7~10 d待腫脹消退，皮膚張力降低后再行手術治療。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，患側臀部墊高，患肢驅血后止血帶。切口起自外踝上4 cm，向下沿跟骨后上緣及下緣作L形切口，止于腓骨短肌腱止點處，切口位于跟骨外側皮膚與足底皮膚交界處。小心勿損傷小隱靜脈及腓腸神經，沿皮膚切口垂直切至跟骨骨膜，緊貼骨膜向距跟，跟骰關節(jié)方向分離，切斷部份腓骨肌上技持韌帶及全部腓骨肌下技持韌帶止點，把腓骨長短肌腱及皮瓣向前內牽開，切斷伸趾短肌起點并向遠側牽開，緊貼跟骨切斷距跟關節(jié)囊，距骨頸韌帶，分歧韌帶，跟骰韌及關節(jié)囊，以闊的剝離器入距跟關節(jié)內，把跟骨關節(jié)面內翻張開，距跟關節(jié)面，跟骰關節(jié)面得到完全暴露。根據骨折情況，把骨折塊復位，以小號克氏針臨時固定。如關節(jié)面粉碎，骨質壓縮，先取出關節(jié)軟骨塊，以髂骨松骨質填植，把關節(jié)軟骨塊原位放回，通過距骨，骰骨關節(jié)面朔形后以2~3根克針通過距骨，骰骨臨時固定。以斯氏針橫穿跟骨結節(jié)結通牽拉拔，恢復跟骨的長度，貝氏角及橫徑，以2根克氏針平行跟骨軸線把跟骨體固定于距骨上。骨缺損作髂骨植骨。置上鈦板固定，拔除所有臨時固定克氏針，沖洗傷口，置負壓引流，縫合各層，完戌手術。

1.4 術后處理 術后不作石膏固定，置于布朗氏架上，加強消炎消腫處理，24~48 h拔除引流，72 h開始作伸屈趾，踝關節(jié)功能鍛練，14 d作傷后拆線，3個月開始保護下負重行走。

2 結果

所有傷口均無感染，有15例出現(xiàn)不同程度皮緣壞死，除1例需作植皮外，其余均能疤痕愈合。隨訪10~8個月，所有骨折在6個月內均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系統(tǒng)進行術后功能評定：優(yōu)15例，良8例，差2例。優(yōu)良率達92%。

3 討論

3.1 治療方案的選擇 波及跟距關節(jié)的跟骨粉碎骨折，極不規(guī)則，治療方法分岐。由于康復期長，對晚期療效難以作出正確的評價，常用的方法有①不作整復的運動療法；②跟骨牽引；③開放復位；④旱期關節(jié)固定術。以往不少人認為不作整復的運動療法功能恢復快，效果好。傳統(tǒng)的方法有閉合手法復位或斯氏針拔復位石膏固定方法，常有疼痛，扁平足，足跟變寬。由于關節(jié)內骨折損傷機制和骨折類型復雜，非手術治療難以達到解剖復位，有學者統(tǒng)計非手術治療致殘率達30%^[1]?，F(xiàn)多數(shù)學者認為，關節(jié)內骨折有移位者應手術切開復位內固定，手術方法盡可能達解剖復位^[2]。Morestin 道選提出，經跟骨外側切口，撬起塌陷骨折塊進行復位。切開復位能使骨折達到解剖復位，能可靠地固定骨折^[3]。作者對25例患者作跟骨外側切口復位，鈦板內固定取得滿意療效。

3.2 鈦板內固定的優(yōu)點 1 結構合理 它分前，中，后三部份，后部分上，中，下三臂，夾角30°。前部，中部與后部上臂呈130°，與GISSANE相吻合，可理想通過螺絲釘與內側壁，載距突及跟骨前部連接挾持，支撐，固定丘部后關節(jié)面及跟骨前部。后部中臂伸向結節(jié)上方，下臂伸向結節(jié)下方，能很好地固定體部及結節(jié)部，理想地維持BOHLER角。2 鈦板能任意剪，三維成形，覆蓋跟骨外側壁各個部位，能固定任何波及關節(jié)面的骨折塊?？伤沸院茫N合緊密，固定強度大，術后不需作外固定，可早日進功能鍛練。3鈦板薄，板面面積小，骨面與皮瓣分隔小，有利于皮瓣重新附著及血供恢復，減少皮瓣的壞死。4 鈦板組織相容性小，可降低感染。

3.3 手術的要點及并發(fā)癥的防治 跟骨骨折手術常見的并發(fā)癥有切口皮瓣缺血壞死，感染，骨折畸形愈合，創(chuàng)傷性關節(jié)炎。手術時注意如下幾點，以降低并發(fā)癥的發(fā)生；① 防止皮瓣缺血壞死 皮膚作弧形切口，剝離皮瓣時緊貼跟骨外側壁作全層剝離，避免過度牽拉，縫合時作減張縫合，術后于布朗氏架上，加強消腫，改善微循環(huán)治療；②盡可能解剖復位 恢復關節(jié)面的解部位置是防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的關鍵，手術時需把距骨頸韌帶，分歧韌帶，跟骰韌帶斷開，使跟距關節(jié)面能完全暴露，直視下恢復關節(jié)面的完整性，必要時作松骨質植骨及多根克氏針臨時固定；③防止術后感染 足跟部腫脹會引起皮緣壞死，切口不能縫合，鋼板外露，增加了感染機會。一般在傷后10 d持腫脹完全消退后手術，術前做充分的骨科備皮，術中按嚴格的無茵操作，術后加強抗感 染用藥治療，保持引流通暢。

參 考 文 獻

[1] Senal D.Marsh JL.Leiter B.Clinical application of computerized axial tomograph (CAT) scanning of calcaneus frature.Clin Orthop，1985，199：114.

[2] 愈光榮.梅炯.蔡宣松，等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告.中國矯形外科雜志，2000，8：755.

[3] Benirschke.SK .Kramer PA.Open redution and internal fixation of displaced calcaneal fracture .Tech Foot Ankle Surg，2004，3：235.