王　洛

【摘要】 目的 了解藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后長期聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林的安全性。方法 2005年1月至2008年1月，在中國空空導彈研究院在職及離退休職工中篩選出DES植入術(shù)后共32例。對32例進行12個月的隨訪。隨訪內(nèi)容包括：氯吡格雷和阿司匹林的應用情況及有無不良反應。結(jié)果 隨訪32例中，30例堅持服用氯吡格雷和阿司匹林至少12個月，不良反應：輕微出血2例，大出血0例，消化道反應3例，皮疹0例。結(jié)論 中國空空導彈研究院職工，DES植入術(shù)后長期聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林，依從性好，不良反應少，但仍需監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】 藥物洗脫支架植入術(shù)后；聯(lián)合應用；氯吡格雷；阿司匹林；安全性

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率不斷增加，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的重要手段。支架血栓形成是藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)后的重要問題。規(guī)范與足量的抗血小板治療有利于降低術(shù)后支架血栓的發(fā)生率。氯吡格雷成為與阿司匹林聯(lián)用抗血小板治療的首選藥物［1］。本文旨在觀察中國空空導彈研究院職工DES植入術(shù)后長期聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林的安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 中國空空導彈研究院職工，2005年1月至2008年1月行PCI并置入DES者32例，其中男27例，女5例，年齡53~74歲。

1.2 方法 所有32例，術(shù)后給予氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司）75 mg/d及阿司匹林（江蘇平光制藥有限責任公司）100 mg/d，共12個月，全部患者聯(lián)用他汀類藥物。

1.3 隨訪內(nèi)容 對32例進行12個月的每月隨訪。隨訪包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內(nèi)容：氯吡格雷和阿司匹林的應用劑量，有無消化道反應、皮疹、嚴重出血和輕微出血等不良反應，及停藥的原因。嚴重出血包括：致命性出血、血紅蛋白下降至50 g/L，引起嚴重低血壓，要求靜注升壓藥物或者外科手術(shù)、顱內(nèi)出血，輸血4U以上。輕微出血指除嚴重出血以外的其他出血情況。

2 結(jié)果

32例患者中，30例完成隨訪。1例于DES植入術(shù)后6個月發(fā)生猝死，1例移居國外失去聯(lián)系。30例均聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林12個月。其中，消化道反應2例，應用奧美拉唑?qū)ΠY處理后明顯減輕或緩解。皮疹0例；輕微出血2例，均發(fā)生在PCI術(shù)后1周內(nèi)，及時停用阿司匹林后緩解，之后繼續(xù)聯(lián)合應用抗血小板藥未見出血。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張，冠脈內(nèi)裸金屬支架（BMS）植入、藥物洗脫支架（DES）植入，是冠脈介入治療的三座里程碑。再狹窄的發(fā)生從BMS時代的20%~30%，降低到DES時代的10%以下［2］。多個研究顯示，DES并沒有增加晚期支架血栓形成（LST）的危險，與BMS相比差異無統(tǒng)計學意義［3］。但支架血栓的發(fā)生率雖然只有1%左右，但結(jié)果卻是災難性的［4］。不規(guī)范地過早停用抗血小板藥物可導致LST［5-6］。

大量的臨床研究已經(jīng)證實LST多發(fā)生于停用雙重抗血小板藥物治療后，主要是停用氯吡格雷后，一般發(fā)生在支架植入后6個月［3］。因此，AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA5大機構(gòu)聯(lián)合制定了關(guān)于DES置入術(shù)后應用雙重抗血小板治療的建議［7］。置入DES后至少使用雙重抗血小板藥物治療12個月。

氯吡格雷是噻吩并吡啶類抗血小板藥物，可選擇性地與血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，抑制血小板聚集［8］。與阿司匹林合用，作用于血小板聚集的不同環(huán)節(jié)，協(xié)同發(fā)揮抗血小板作用。CAPRIE［8］研究顯示：氯吡格雷和阿司匹林總體耐受性相似，胃腸道不良反應發(fā)生率氯吡格雷組（27.1%），顯著低于阿司匹林組（29.8%）。CLASSICS［9］研究中比較了常用劑量氯吡格雷+阿司匹林與噻氯匹定+阿司匹林在安全性及耐受性方面的差異，表明氯吡格雷組不良反應顯著低于噻氯匹定組。

本文中，30例患者12個月聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林，不良反應4例，其中胃腸道反應2例，輕微出血2例。并經(jīng)及時處理后緩解，說明氯吡格雷+阿司匹林安全性好，可長期聯(lián)合應用。

本文中，氯吡格雷+阿司匹林長期聯(lián)合應用，患者依從性好，遠高于賀立群、馬長生等69.8%的報道［10］?？紤]原因如下：①近2年來，對DES發(fā)生LST認識提高，加強了抗血小板藥物的應用；②中國空空導彈研究院職工多為高科技人才，對健康重視，醫(yī)囑遵從率高；③每月定期隨訪，對患者用藥及時指導并給予監(jiān)督；④在中國空空導彈研究院，職工應用氯吡格雷可報銷50%，不會因藥物費用問題而停藥。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林是DES植入術(shù)后極其重要的抗血小板治療，聯(lián)合應用12個月，不良反應少，安全性好，但仍需注意監(jiān)測。

參 考 文 獻

［1］ Sidney C,Smith Jr,Ted E,et a.l ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention:a Report of theAmerican College ofCardiology/AmericanHeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee toUpdate the2001Guidelines forPercutaneousCoronary Intervention).J Am CollCardio,2006,47:1-121.

［2］ 于匯民，董太明.停用氯吡格雷后的晚期不良事件會降低藥物洗脫支架患者的獲益程度.循證醫(yī)學，2007，6（7）：335-338.

［3］ 喬巖，馬長生.藥物洗脫支架與晚期支架血栓形成.臨床心血管病雜志，2008，1（24）：3-6.

［4］ Cutlip DE,Baim DS,Ho KK,et a.l Stent thrombosis in the modernera:a pooled analysis ofmulticenter coronary stent clinical trials.Circulation,2001,103 (15):1967-1971.

［5］ Mcfadden EP,StabileE,RegarE,et al.Late thrombosis in drug-e-luting coronary stents after discontinuation of antip latelet therapy.Lancet,2004,364 (9444):1519-1521.

［6］ JeremiasA,Sylvia B,Bridges J,eta.l Stent thrombosis after success-ful sirolimus-eluting stent implantation.Circulation,2004,109(16):1930-1932.

［7］ GRINES C L,BONOW R O,CASEY D E Jr,et al.Prevention of premature discontinuation of dual anti-platelet therapy in patients with coronary arterystents.Circulation,2007,115:813-818.

［8］ CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded,trial ofclopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet,1996,348(9038)∶1329-1339.

［9］ Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Double-blind studyof the safety of clopidogrel with and without a loading dose incombination with aspirin compared with ticlopidine in combina-tion with aspirin after coronary stenting:the clopidogrel aspirinstent international co-operative study (CLASSICS).Circu-lation,2000,102(6)∶624-629.

［10］ 賀立群，馬長生，聶紹平,等.冠狀動脈介入治療術(shù)后抗血小板藥物治療的現(xiàn)況分析.中國實用內(nèi)科雜志，2006，16（26）：1266-1268.