姚偉珉

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060）お

摘 要：合理用藥是以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)知識，科學(xué)、安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。違反安全、有效、經(jīng)濟的綜合用藥目標(biāo)就是不合理用藥。筆者根據(jù)多年的工作經(jīng)驗，結(jié)合我國當(dāng)前的社會實際情況，針對醫(yī)院臨床不合理用藥的問題給出了系統(tǒng)的解決方法，對促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)平穩(wěn)健康地發(fā)展和解決“看病難”問題具有重要參考價值。

關(guān)鍵詞：用藥；不合理；致因；解決措施

中圖分類號：R969.3文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0096-02

1 醫(yī)院臨床用藥不合理的影響

無論不合理用藥是否會對患者產(chǎn)生不良影響，但都會造成社會有限醫(yī)藥資源的過度耗費。不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源、物資、資金和人力有形和無形的浪費：有形的浪費是顯而易見的不合理消耗，如無病用藥、取藥后不服、重復(fù)用藥和無必要的合并使用多種藥物；無形的浪費往往容易被醫(yī)藥人員和患者忽視，如使用毒副作用過大的藥物、用藥過分、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?，若引起藥物不良反?yīng)和藥源性疾病時，則浪費的不僅是藥品和物質(zhì)，同時耗費了醫(yī)護人員的寶貴時間和精力，更重要的是給病人造成了損害。

藥物不良反應(yīng)對社會的不利影響主要在于加重社會負(fù)擔(dān)，例如：反應(yīng)停事件在全世界造成數(shù)千名短肢畸形兒，其中半數(shù)以上陸續(xù)死亡，幸存下來的畸形兒，由于喪失勞動能力甚至無生活自理能力，終生都要依靠社會力量的幫助。

2 醫(yī)院臨床用藥不合理的致因

2.1 醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性

從醫(yī)療服務(wù)市場的特點看，它具有一般商品的共同特點，有其供給和需求，但作為一種特殊的商品，具有許多與一般服務(wù)不同的特點。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)的需方（患者）具有無知性和被動性的特點，所謂“無知性”是指醫(yī)患雙方的信息不對稱，即患者缺乏對衛(wèi)生服務(wù)的提供者（醫(yī)院和醫(yī)生）所提供的服務(wù)質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息，其次患者對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的選擇完全處于一種被動狀態(tài)，很難控制消費的種類和數(shù)量，加之疾病的突發(fā)性和隨機性，決定了衛(wèi)生服務(wù)需求具有不確定性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。相反，醫(yī)院和醫(yī)生具有專業(yè)性和壟斷性的特點，醫(yī)療服務(wù)較高的專業(yè)性使其具有法律性的壟斷地位，醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異性特權(quán)。這種特殊的服務(wù)格局使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理用藥成為可能。

2.2 以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制

近年來，在政府財政補償不足，醫(yī)療服務(wù)收費價格長期低于成本的情況下，藥品進銷差價收入成了衛(wèi)生機構(gòu)最重要的補償來源。受市場經(jīng)濟和國家實施藥品進銷差價留成這一“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的影響，醫(yī)療機構(gòu)存在著過分提供醫(yī)療服務(wù)以獲取最大經(jīng)濟效益的可能性，一些醫(yī)療機構(gòu)將創(chuàng)收目標(biāo)層層分解到臨床科室，科室又將醫(yī)務(wù)人員個人收入與業(yè)務(wù)量掛鉤。這種機制為醫(yī)務(wù)人員不合理用藥提供外部條件和動力。

2.3 藥品價格虛高

2000年，國家計委《關(guān)于藥品價格改革的意見》、《藥品政府定價辦法》規(guī)定，除列入國家基本醫(yī)療保險目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性、計劃生產(chǎn)的特殊藥品由政府定價外，其它藥品價格放開，由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價。政府定價原則上要按社會次平均成本制定，對供大于求的藥品，要按照社會先進成本定價，實行政府定價的藥品的定價權(quán)高度集中在國家計委。由于藥品生產(chǎn)不論在原料上還是在人工技術(shù)研究開發(fā)上都具有很強的專業(yè)性，其生產(chǎn)成本和費用非專業(yè)人員較難準(zhǔn)確核定；且藥品的種類繁多，價格的制定又必須靈敏地反映生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求的變化情況，社會次平均成本和社會先進成本的科學(xué)計算和及時有效性就更難保證。我國制藥行業(yè)目前集約化程度與發(fā)達國家相比很低，大量規(guī)模小、設(shè)備差、技術(shù)水平低的小型制藥企業(yè)的存在，造成了藥品生產(chǎn)能力過剩、低水平重復(fù)和無序競爭的狀況。按理說企業(yè)之間的競爭應(yīng)該導(dǎo)致藥品價格下降，但由于藥品終端市場的特殊性，即醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為病人的代理人掌握著藥品選擇適用的主動權(quán)，而真正的消費者——患者沒有選擇用藥的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在藥品消費過程中又存在著經(jīng)濟利益關(guān)系，因此，各廠家為了達到多銷售、多賺錢的目的，采取了虛高定價、高讓利、高回扣等各種不正當(dāng)?shù)母偁幨侄危瑸獒t(yī)療衛(wèi)生界的不正之風(fēng)提供了腐敗的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.4 藥品流通環(huán)節(jié)過多

我國藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)費用低，僅占銷售收入的5％，而促銷投入是5~10倍，企業(yè)往往是幾百萬搞研發(fā)，幾千萬打市場。藥品生產(chǎn)企業(yè)投入過高的廣告費用，養(yǎng)著龐大的銷售隊伍，還有處方費、藥品進院費、勾兌費等支出，這些不合理甚至是違法的促銷費大部分轉(zhuǎn)移到藥品價格中去，“羊毛”出在了患者身上。藥廠將藥品以保證基本利潤的價格交給銷售商后，便從該環(huán)節(jié)抽身。銷售商便招收臨床用藥推廣代表，即“醫(yī)藥代表”，負(fù)責(zé)打通醫(yī)院的銷售渠道。這樣，一種藥品在醫(yī)院的銷售才能暢通。

3 醫(yī)院臨床用藥不合理的解決措施

3.1 改革藥品定價體制，從源頭上抑制藥價虛高

我國藥品市場的特點是，極少的創(chuàng)新藥品和大量的仿制藥品存在。在這樣的市場環(huán)境下，通過對國際藥品定價理論和實踐分析，有如下兩點啟示：首先，我國制藥公司對藥品價格的制定缺乏科學(xué)和全面的思考，對藥品的市場價值考慮得較少。制藥公司生存和興旺的能力依賴于研發(fā)有價值的藥品，如果將追求價值的思想貫穿于企業(yè)的決策中，不僅可以科學(xué)地制定藥品的價格和賺取利潤，而且可以從根本上引導(dǎo)研發(fā)的方向，產(chǎn)生更多更有價值的藥品，從而引導(dǎo)整個制藥行業(yè)的健康和迅速發(fā)展；其次，我國目前的藥品價格管理工作主要是在核定企業(yè)成本的前提下，參考藥品招標(biāo)價格后，制定藥品最高零售價，這一做法的缺陷是企業(yè)虛報成本，另外國家對具有一定創(chuàng)新性的藥品實行單獨定價，但其政策靈活性很大，對什么樣的藥品進行單獨定價，以及價格差異的原則沒有給予明確的規(guī)定。

在目前的政策框架下，進一步完善價格管理機制，將仿制藥品和專利藥品分開管理。在仿制藥品管理上，參考國外通行的做法，不僅核定企業(yè)成本，并且制定藥品參考價格。將治療作用和效果相似的藥品進行參考，并將其它國家的同類藥品價格作為參考，嚴(yán)格地將同一類別的藥品價格限定在一定范圍內(nèi)，削減不正當(dāng)?shù)膬r格差異和虛高價格。

3.2 大力推行醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理，規(guī)范藥品流通秩序

藥品集中招標(biāo)采購是當(dāng)前糾正醫(yī)藥購銷中不正之風(fēng)、減輕社會醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)、保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度順利實施的具體措施，同時也會對改善醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行機制、規(guī)范藥品流通秩序和推進藥品流通體制改革產(chǎn)生積極的影響。一些地方的試點證明，藥品集中招標(biāo)采購有效地遏制了分散的一對一采購過程中的腐敗現(xiàn)象，強化了市場競爭機制，減少了流通環(huán)節(jié)，降低了藥品流通成本；加強了藥品質(zhì)量控制，提高了臨床用藥的安全性和有效性；方便了政府對藥品價格的監(jiān)控，有利于降低虛高的藥品價格；推動了藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整、流通環(huán)節(jié)的改革和加強藥品質(zhì)量監(jiān)控；促進了企業(yè)有計劃地組織藥品生產(chǎn)。藥品招標(biāo)采購形式，可分為醫(yī)療機構(gòu)自身組織的招標(biāo)和多個醫(yī)療機構(gòu)集中招標(biāo)兩類。醫(yī)療機構(gòu)是藥品招標(biāo)的行為主體，一般實行公開招標(biāo)，具體操作可根據(jù)《招標(biāo)投標(biāo)法》和財政部印發(fā)的《政府采購招標(biāo)投標(biāo)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定組織實施，須遵循公開、公正、公平和誠實信用的原則。參與藥品集中招標(biāo)采購活動的各方，都必須嚴(yán)格執(zhí)行國家的藥品價格政策，購銷雙方必須按照實際成交價格如實開據(jù)發(fā)票，如實記賬，招標(biāo)采購經(jīng)辦機構(gòu)有責(zé)任如實向政府有關(guān)部門反映藥品采購工作情況和實際成交價格。

3.3 完善醫(yī)療保險制度，遏制醫(yī)療費用快增長

采取什么措施才能有效地控制醫(yī)保費用、提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢?主要對策有：①對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干，對醫(yī)院實行四定：第一，定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算；第二，定醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)；第三，定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法；第四，定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，否則取消當(dāng)年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量；②如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量；③建立合理的醫(yī)療費用分擔(dān)機制。參保人員看病時必須按一定的方式和比例承擔(dān)醫(yī)療費用，在保障其基本醫(yī)療的同時，適度遏制其不合理的醫(yī)療需求。

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（責(zé)任編輯：姜付平）