鄧蓉林

[關(guān)鍵詞] 護理文件;護理措施;質(zhì)量控制

[中圖分類號] R473.74[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-137-01

護理病歷如果存在記錄不及時、不具體、涂改或醫(yī)護記錄不一致,一旦引起糾紛,將會對醫(yī)院舉證十分不利。只有規(guī)范護理病歷書寫,才能證明護士依法行使其護理權(quán),才能為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。筆者對我院2007-2008年隨機抽查的360份護理病歷進行分析,就其存在的問題歸納,總結(jié)如下:

1存在的問題及分析

見表1。

表1.1涂改占23.5%,《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改偽造病歷資料。有的護理人員寫錯字或記錄有出入時,為了保持記錄的整潔,就用刀片、藥水、膠布除去原有字跡或重新整頁抄寫,給病人留下的印象是企圖偽造隱藏信息資料,一旦引起糾紛,在舉證的可信度上大大降低。

1.2護理記錄一致性差

1.2.1 醫(yī)護記錄一致性差占10%,醫(yī)護記錄的不一致主要是醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生,主要表現(xiàn)在同一時間病情記錄不相符。如在同一時間內(nèi)護士記錄病人意識清楚、雙瞳孔對光反應(yīng)遲鈍,而醫(yī)生記錄意識模糊、雙瞳孔對光反應(yīng)消失。

1.2.2 護理查體與記錄時間不一致占9.6%,由于受交接班制度的限制,護士必須提前為病人查體,測生命體征,而后進行記錄。如夜班護士通常在7:00左右為MECT病人測量生命體征,而在體溫單上卻劃8:00的生命體征。

1.2.3 醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致占1.6%,醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的指令,是護士對病人實施醫(yī)療措施的法律依據(jù),有的在搶救病人時,醫(yī)生疏忽將時間開錯,而護士又忽視了醫(yī)囑開具的具體時間導(dǎo)致與事實不相符。1.3護理記錄連續(xù)性差,前后不能呼應(yīng)

存在記錄不連續(xù)、前后不能呼應(yīng)的情況占11.5%。例如:6:00患者訴腹瀉,醫(yī)囑給予止瀉劑,但白班病情記錄中卻未描述腹瀉緩解情況。

1.4護理記錄重點不突出

如伴有慢性支氣管炎患者給予低流量吸氧,只記錄措施,而無病情觀察及效果評價。有些只有治療、用藥等流水帳,把醫(yī)囑內(nèi)容全部轉(zhuǎn)抄到護理記錄中,而給予病人的護理內(nèi)容記錄較少,一些疾病相應(yīng)的觀察指標(biāo)漏記。

1.5護理記錄中夾雜著護士的主觀想象

占1.3%,護士記錄的是客觀資料,即護士為病人所做的、看到的、聽到的、而不是主觀判斷和評估。例如:護理記錄中描述:患者出現(xiàn)藥物副反應(yīng),已告知醫(yī)生處理。護士所描述似的藥物副反應(yīng)是主觀判斷。

1.6護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護、因需施護

檢查中發(fā)現(xiàn)護理記錄中出現(xiàn)相同專科的護理記錄大致相同,體現(xiàn)了因病施護,沒有體現(xiàn)因人施護、因需施護。記錄中往往只注意疾病本身和病人表面征象,忽略記錄病人對疾病的認(rèn)識及內(nèi)心體驗。護士如何為病人解決問題及病人的知情告知權(quán)也未在護理記錄中體現(xiàn)。

1.7入院介紹、出院指導(dǎo)不具體,不全面

占1.18%,內(nèi)容簡單,千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時間,鍛煉的方法,以及飲食的宜忌等。

1.8護理病歷完成不及時,漏記錄

占7.8%,不少護理病歷存在著回顧性記錄,缺乏指導(dǎo)性和時效性。

2解決護理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護理人員的整體素質(zhì)

一份高質(zhì)量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識才能完成。因此作為護理管理者,必須加強對護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng),鼓勵護士參加高護自考及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,在實踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗,從而提高護理病歷書寫水平。

3小結(jié)

護理病歷是反應(yīng)護理工作質(zhì)量必不可少的文字記錄,是臨床、護理、教學(xué)和科研的主要資料,它是由負(fù)責(zé)護士對自己所分管患者按照護理程序步驟實施護理全過程的記載,護理病歷的好壞,從一個側(cè)面反應(yīng)了護理質(zhì)量的高低。根據(jù)《規(guī)范》要求,護理病歷的書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、標(biāo)準(zhǔn)。護理人員應(yīng)從法律角度提高對護理病歷的重視,充分認(rèn)識護理病歷在舉證倒置中扮演的證據(jù)意識,按照護理病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的原則進行書寫,不斷進行學(xué)習(xí)及培訓(xùn),使護理病歷書寫走向成熟。

參考文獻:

[1] 蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實用護理雜志,2002,18(1):71-72.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編.北京:中國法制出版社,2001:1.

(收稿日期2009-11-04)