劉　霞

摘 要:目的:探討中老年人鼻出血的治療方法,觀察其療效。方法:選取我院近年來診治的鼻出血患者120例,對(duì)其臨床治療情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本組一次性治愈110例,治愈率91.7%;所有患者術(shù)后無鼻腔粘連及鼻中隔穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:鼻出血部位分布復(fù)雜,治療鼻出血的關(guān)鍵是找準(zhǔn)出血部位及明確出血原因,再根據(jù)患者的實(shí)際情況采取有效止血措施。

關(guān)鍵詞:中老年人;鼻出血;出血部位;治療

中圖分類號(hào):R246.81文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0113-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組120例鼻出血患者中,男63例,女57例;年齡最小40歲,最大81歲,平均50.4歲,其中41-50歲33例,51-60歲40例,61歲以上47例;病程1h~1周。除去創(chuàng)傷性鼻出血6例,其余患者發(fā)病呈季節(jié)性分布,春季24例,夏季32例,秋季24例,冬季34例。局部原因引起者80例,占75%,主要是鼻腔炎癥、鼻黏膜糜爛、創(chuàng)傷、鼻中隔偏曲、血瘤、出血壞死性息肉等;全身疾病引起者32例,占26%,包括動(dòng)脈硬化、原發(fā)性高血壓23例,上呼吸道感染4例,肝硬化2例,尿毒癥2例,原因不明1例。

出血部位:鼻中隔前方黎氏區(qū)60例,占50%(60歲以下32例,60歲以上28例);鼻中隔后部6例,占5%;鼻中隔嵴突11例,占9%;中鼻道5例,占4.2%;下鼻甲前端內(nèi)側(cè)面3例,占2.5%;下鼻道后方鼻一鼻咽靜脈叢出血14例,占11.7%;鼻腔底壁后段出血4例,占3.3%;部位不明6例,占5%。左側(cè)66例,右側(cè)54例,雙側(cè)34例(均為中隔前方黎氏區(qū))。

常規(guī)檢查出凝血時(shí)間,血小板減少者8例,占6.7%。

1.2 治療方法

①對(duì)本組患者用1%地卡因加少量腎上腺素棉片做鼻腔表面麻醉,3～5min后放入鼻內(nèi)鏡,在吸引器幫助下明確出血部位。6例未見明確出血部位,其中3例行前、后鼻腔填塞后止血;②77例出血在黎氏區(qū)、下鼻甲前端、下鼻道等,AgNO3燒灼或微波燒灼止血,術(shù)畢勿需鼻腔填塞;③42例經(jīng)鼻腔填塞止血,其中前鼻腔填塞35例,一次性填塞止血成功30例,最多達(dá)3次;前后鼻腔填塞7例;鼻腔填塞物包括凡士林紗條、碘仿紗條、止血膨脹海綿和明膠海綿;④因鼻出血住院19例,均為鼻腔填塞。全部患者均給予抗生素、止血藥和維生素輔助治療。2例為出血壞死性息肉,行鼻內(nèi)鏡下上頜竇根治篩竇開放。

2 結(jié)果

治療后對(duì)全組患者進(jìn)行隨訪觀察,以3個(gè)月鼻腔未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中110例一次性治愈,治愈率91.7%;2例因原發(fā)性高血壓于1個(gè)月后復(fù)發(fā),3例因鼻創(chuàng)傷而復(fù)發(fā),5例因上呼吸道感染出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞、流膿涕等癥狀后復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后無鼻腔粘連及鼻中隔穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

鼻出血通常是由于硬化的血管破裂所致,尤其是發(fā)生于下鼻道后段的鼻咽靜脈叢處出血,往往出血量大,出血部位較隱蔽,難以處理。門診多采用前后鼻孔填塞才能達(dá)到盡快止血的目的,此法填塞雖止血效果明確,但患者易出現(xiàn)軟腭劇痛、吞咽困難、劇烈頭痛,甚至咽鼓管炎癥、急性中耳炎以及軟腭撕裂等并發(fā)癥。對(duì)于年齡較大且伴有心腦血管疾病的患者,由于其自身耐受程度差,甚至存在誘發(fā)相關(guān)全身疾病的風(fēng)險(xiǎn)則更不適宜。由于鼻腔黏膜血管豐富,大多數(shù)鼻出血的部位常較隱蔽,且出血部位大多在鼻中隔前端的黎氏區(qū),少數(shù)發(fā)生在鼻腔后部和上部[2],常規(guī)檢查難以找到出血點(diǎn),借助輔助檢查設(shè)備(如鼻內(nèi)鏡)可以觀察到鼻腔及鼻咽部任何部位,使鼻腔內(nèi)視野清晰,避免了治療的盲目性。對(duì)鼻中隔前端黎氏區(qū)等可見出血點(diǎn)的可用AgNO3燒灼,或微波冷凍止血;對(duì)鼻中隔前端黎氏區(qū)的血管瘤、動(dòng)脈性出血或下鼻道后方鼻咽靜脈叢出血,可行前鼻腔填塞或前后鼻腔填塞。大多數(shù)鼻出血經(jīng)鼻腔填塞、微波燒灼均能自愈。少數(shù)危重鼻出血可行血管栓塞或動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),但患者痛苦,費(fèi)用高,并發(fā)癥多。經(jīng)鼻內(nèi)鏡吸引器下治療鼻出血,大大減少了鼻腔填塞的概率,減輕了患者的痛苦,減少了因鼻腔填塞引起的并發(fā)癥,并具有以下優(yōu)點(diǎn):①便于尋找出血點(diǎn);②找到出血部位后,可在直視下通過藥物燒灼、填塞、激光、電凝等手段準(zhǔn)確止血。填塞時(shí)僅用1~2根凡士林紗條或止血膨脹海綿便可壓迫住出血點(diǎn),從而避免不必要的后鼻孔填塞;③在吸引管的配合使用下,對(duì)一些活動(dòng)性出血也可進(jìn)行有效治療;④該技術(shù)尤其適用于并發(fā)高血壓、腦血管疾病及血液病等患者的治療[3]。

治療鼻出血在臨床實(shí)際操作中應(yīng)注意以下問題:①出血部位的尋找。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)后,鼻腔及鼻咽基本不存在視覺盲點(diǎn),但在經(jīng)過一次或多次鼻腔填塞后,鼻腔黏膜水腫,局部陳舊性血跡隨處可見,這為尋找真正出血點(diǎn)帶來較大的困難;②熱凝時(shí)機(jī)的把握。鼻出血量較大時(shí),即使找到出血點(diǎn),也難以進(jìn)行微波熱凝即時(shí)止血;在出血間歇期尋找出血點(diǎn)又有一定的困難。筆者經(jīng)過實(shí)踐后認(rèn)為,在少量出血期或出血末期行鼻內(nèi)窺鏡檢查,可以循血跡找到活動(dòng)性出血點(diǎn),用直或彎吸引器吸出周圍血跡或新鮮出血,并對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行微波熱凝,可明顯提高止血的準(zhǔn)確率,爭取做到一次性熱凝成功;③注意創(chuàng)面的保護(hù)。在出血洶涌期,可在鼻內(nèi)窺鏡下利用吸引器吸出活動(dòng)性出血,并明確出血部位,因此時(shí)無法行熱凝止血,可對(duì)出血部位行明膠海綿外加凡士林紗條壓迫;然后于間歇期或出血末期對(duì)其施行微波熱凝止血,對(duì)已明確出血點(diǎn)并行微波熱凝的創(chuàng)面,置明膠海綿一塊,并定期應(yīng)用石蠟油或薄荷油滴注以保持創(chuàng)面的濕潤,待其自然愈合即可。

參考文獻(xiàn):

[1] 張炳輝,張麗紅,張慧燕,等.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療嚴(yán)重鼻出血30例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(6):97.

[2] 楊大章,史冬雪,王中植.內(nèi)窺鏡在頑固性鼻出血中的應(yīng)用[J].中華耳鼻喉科雜志,1996,31(1):54.

[3] 王榮光,許庚,郭寶煌.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圖解[M].北京:解放軍出版社,1998:38.

(責(zé)任編輯:曾楚華)