張菲菲，趙淑娜

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.菏澤市立醫(yī)院)

脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫的中心，在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多個方面發(fā)揮重要作用[1]。脾臟外傷、門脈高壓癥、脾腫瘤及遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病需行脾切除術(shù)。1991年澳大利亞Delaitre等[2]首次報(bào)道了腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)，胡三元等[3]、許紅兵等[4]于1994年率先在國內(nèi)開展LS。脾切除術(shù)后患者對感染的抵抗力減弱(主要嬰幼兒)，甚至可發(fā)生以肺炎球菌為主要致病菌的脾切除術(shù)后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)。隨著對脾臟在抗感染及機(jī)體免疫方面認(rèn)識的深入，以及腹腔鏡器械設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)水平的提高，腹腔鏡保脾手術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛[5]。目前臨床廣泛開展的腹腔鏡脾臟手術(shù)包括：LS、腹腔鏡部分脾切除術(shù)(laparoscopic partial splenectomy，LPS)及腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)等。脾臟質(zhì)脆易出血，門脈高壓癥患者為巨脾，凝血功能差，且手術(shù)顯露困難，術(shù)中可能出現(xiàn)出血、副損傷等[6]。熟練、流暢的護(hù)理配合可保證手術(shù)順利、安全、高效地完成。筆者通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)歸納總結(jié)腹腔鏡脾臟手術(shù)的護(hù)理配合技巧，旨在為臨床及護(hù)理實(shí)踐提供參考與借鑒。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d到病房進(jìn)行訪視，了解患者的一般情況、手術(shù)方式、特殊檢查及心理狀態(tài)等，消除其術(shù)前焦慮情緒，促進(jìn)患者積極配合手術(shù)[7]。復(fù)習(xí)相關(guān)解剖及手術(shù)學(xué)知識，掌握手術(shù)大致流程，了解手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作習(xí)慣及特殊手術(shù)器械，就手術(shù)主要步驟的配合要點(diǎn)進(jìn)行預(yù)習(xí)。術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)所需儀器設(shè)備、器械、輔料等，包括開腹包、腹腔鏡特殊器械、腹腔鏡顯示系統(tǒng)、超聲刀、電刀、氬氣刀、光學(xué)試管、導(dǎo)光束及攝像系統(tǒng)，檢查各儀器性能良好處于備用狀態(tài)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后選擇合適部位建立靜脈通路，對患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估，如手術(shù)時間、術(shù)中預(yù)計(jì)出血量及壓瘡評估等，對于需行中心靜脈穿刺或動脈穿刺的患者，可主動協(xié)助麻醉醫(yī)師完成。全麻后協(xié)助醫(yī)生擺放合適的手術(shù)體位，體位的擺放以不影響患者呼吸循環(huán)及動靜脈通路暢通為宜，開啟變溫毯為患者保暖，注意保護(hù)其隱私，并妥善固定患者。器械護(hù)士應(yīng)提前15 min刷手，上臺整理好器械，檢查光學(xué)試管導(dǎo)光束及攝像系統(tǒng)性能，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)臺上的器械、敷料，并檢查其完整性，保證其處于備用狀態(tài)。

2 術(shù)中配合

總體原則是主動學(xué)習(xí)并跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，掌握術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣，預(yù)判手術(shù)操作，提前準(zhǔn)備，做到無縫、精準(zhǔn)配合。此外，提倡相對固定的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，彼此熟悉習(xí)慣，默契熟練，可保證手術(shù)順利進(jìn)行。

手術(shù)開始后密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，掌握各器械的應(yīng)用，游離脾臟周圍韌帶時給術(shù)者遞超聲刀，遇血管時，細(xì)小靜脈可用超聲刀切割；動脈及略粗的靜脈，宜用血管夾夾閉。游離至脾門處可分出間隙隧道，使用腔鏡下切割閉合器切割，切割閉合器根據(jù)組織厚度選擇釘倉的長度及厚度，擊發(fā)切割閉合器時應(yīng)確認(rèn)釘倉內(nèi)未夾到血管夾、紗布條等。

LPS時，脾周圍韌帶的游離應(yīng)適度，不易過多游離，以保證殘脾的血供，處理相應(yīng)脾葉的動靜脈時提供合適的血管夾，切除后如有血管出血應(yīng)根據(jù)術(shù)者要求使用相應(yīng)的Prolene縫線進(jìn)行縫合止血[8-9]，如脾臟斷面出血，可將氬氣刀調(diào)至相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行噴凝止血，使用過程中密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度及二氧化碳分壓的變化，處理后可用止血紗布覆蓋或噴灑醫(yī)用膠，鞏固止血效果。

對于門靜脈高壓癥的患者，曲張靜脈應(yīng)用血管夾依次結(jié)扎切斷，避免術(shù)中、術(shù)后出血，部分門脈高壓患者腹膜后靜脈曲張嚴(yán)重，游離脾腎韌帶過程中應(yīng)緊貼脾臟游離，以免損傷腹膜后曲張靜脈，引起大出血[10]。

超聲刀、電凝鉤不用時應(yīng)及時清除血痂，以免影響使用效果。光學(xué)試管前端可用碘伏紗布擦拭，以保證清晰度；如光學(xué)試管起霧，可用60度以上熱水燙一下，擦干后迅速放入腹腔內(nèi)。導(dǎo)光束及攝像系統(tǒng)使用過程中勿打折，以免影響使用壽命，光學(xué)試管放在腹腔外時避免直接照射敷料，以免燒焦敷料從而燙傷患者。

取標(biāo)本時，可用吸引器管的無菌包裝袋作為標(biāo)本袋使用，為方便使用可提前于開口處用縫線縫制成口袋樣，線頭、線尾打結(jié)，防止提拉時線脫出。沖洗腹腔，檢查止血，取出標(biāo)本，放置腹腔引流管，確保術(shù)中物品清點(diǎn)正確才能關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束后整理術(shù)中所用器械、儀器，尤其光學(xué)試管應(yīng)輕拿輕放，將導(dǎo)光束及攝像系統(tǒng)線繞大圈收好，避免打折彎曲，認(rèn)真交接，送供應(yīng)室低溫等離子滅菌處理。

巡回護(hù)士的護(hù)理要點(diǎn)歸納如下：認(rèn)真仔細(xì)做好患者的核對交接工作，嚴(yán)格三方核查，保證患者安全，安撫患者緩解其緊張情緒，選擇合適部位建立靜脈通路。熟悉手術(shù)步驟，提前備好并檢查所用儀器設(shè)備性能良好。合理擺放患者體位并妥善固定，備好Hem-o-lok夾、常用型號的Prolene縫線、氬氣刀刀頭、內(nèi)鏡用切割閉合器及不同型號的釘倉。調(diào)節(jié)合適的室溫，開啟變溫毯防止患者低體溫，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，以便提前準(zhǔn)備好術(shù)中所用物品。術(shù)中出血時保持冷靜，積極配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔前后、手術(shù)結(jié)束后，與器械護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)清點(diǎn)器械、物品，無誤后方可關(guān)腹。切除的標(biāo)本做好交接及標(biāo)識，與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)后親自送檢。手術(shù)結(jié)束后仍應(yīng)密切看護(hù)患者，直至患者安返病房。

3 小 結(jié)

腹腔鏡脾臟手術(shù)過程較復(fù)雜，需護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)配合，以保證手術(shù)的安全進(jìn)行。提倡手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過觀摩手術(shù)錄像等進(jìn)行主動學(xué)習(xí)，熟悉手術(shù)流程，預(yù)判術(shù)者操作，做到快速無縫配合。應(yīng)提高工作的積極主動性與責(zé)任心，學(xué)習(xí)相關(guān)前沿進(jìn)展，與術(shù)者進(jìn)行充分溝通、學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，繼而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)。