覃七林

[摘要] 目的：探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻的外科手術(shù)治療方法。方法：回顧性分析我院2005年7月～2008年4月收治的結(jié)直腸癌合并腸梗阻17例患者的臨床資料。結(jié)果：采用不同的手術(shù)方式治療17例結(jié)直腸癌合并梗阻患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：在實(shí)際處理中， 要根據(jù)患者全身情況及腸管、腫瘤的局部情況而確定合理術(shù)式，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；腸梗阻；外科手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-164-01

結(jié)直腸癌合并腸梗阻，是結(jié)直腸癌晚期臨床表現(xiàn)， 也是外科常見(jiàn)急腹癥之一[1]。由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)含有大量產(chǎn)氣細(xì)菌，容易造成破裂穿孔，處理相對(duì)困難棘手，且有些方面處理措施至今存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的17例結(jié)直腸癌合并腸梗阻的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2008年4月我院共收治17例結(jié)直腸癌急性腸梗阻患者，男10例，女7例；年齡58～87歲，平均68.5歲。均有腹痛、腹脹，肛門(mén)停止排氣、排便，伴有不同程度的惡心、嘔吐等急性梗阻癥狀。部分患者既往有反復(fù)腹脹不適，大便習(xí)慣改變，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻時(shí)間8 h ～5 d，平均3 d。并存病15例，其中，高血壓8例，冠心病4例，糖尿病3例。腫瘤部位：右半結(jié)腸癌4例（23.5%），左半結(jié)腸癌7例（41.2%），直腸癌2例（11.8%），其他4例（23.5%）；伴有肝轉(zhuǎn)移3例（17.6%），腹腔廣泛轉(zhuǎn)移1例（5.9%）；腫瘤分期：Dukes A期1例（5.9%），B期2例（11.8%），C期8例（47.1%），D期6例（35.3%）；病理類(lèi)型：腺癌10例（58.8%），未分化癌5例（29.4%），黏液癌2例（11.8%）。

1.2 治療方法

經(jīng)6～48 h保守治療，癥狀未解除或加重，17例患者均采用手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備包括：①持續(xù)胃腸減壓。②糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。③控制血壓和血糖達(dá)到正常水平。④控制感染，術(shù)前均靜脈使用大劑量抗生素，術(shù)時(shí)超過(guò)2 h追加1次，選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的抗生素。⑤腸道準(zhǔn)備，完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油潤(rùn)滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。據(jù)具體病情行各種不同術(shù)式，其中，右半結(jié)腸切除術(shù)6例，橫結(jié)腸切除術(shù)2例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，均行一期腸吻合術(shù)；左半結(jié)腸或上段直腸癌切除近段造口遠(yuǎn)端關(guān)閉待二期吻合（即Hartmann術(shù)式）3例，腫瘤無(wú)法切除行乙狀結(jié)腸造口2例，回腸橫結(jié)腸捷徑吻合1例。腸吻合前行腸道灌洗。術(shù)中清潔腸道采用2種方法[2]：①切除闌尾由闌尾根部切口放入導(dǎo)尿管，生理鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管注入結(jié)腸腔內(nèi)，反復(fù)沖洗直到結(jié)腸腔內(nèi)清潔為止，然后以500 ml生理鹽水加慶大霉素24萬(wàn)U及0.2%甲硝唑250 ml沖洗。②將小腸和結(jié)腸的內(nèi)容物盡量推擠到預(yù)切的腸腔內(nèi)，然后將預(yù)切的腸管與腸內(nèi)容物一并切除。腸吻合前消毒腸腔內(nèi)及腸管斷端，腸腔內(nèi)可置引流管自肛管內(nèi)引出或定期擴(kuò)肛。吻合口旁常規(guī)放置引流管。使用吻合器11例，可縮短手術(shù)時(shí)間和減少污染。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例（23.5%），其中，切口感染2例，腹腔感染1例和吻合口瘺1例，無(wú)死亡病例。

3 討論

結(jié)直腸癌合并腸梗阻臨床并不少見(jiàn)，是進(jìn)展期結(jié)直腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 文獻(xiàn)顯示其發(fā)生率為9.3%～15.0%[3]。這類(lèi)患者往往病史較長(zhǎng)，一般情況差，高齡患者多，多有其他臟器的合并癥，發(fā)生梗阻后由于閉袢的緣故，結(jié)腸容易缺血壞死穿孔，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻是常見(jiàn)的外科急腹癥，成年人中約53.3% 的急性機(jī)械性腸梗阻是由腹內(nèi)腫瘤引起，而84%腹內(nèi)腫瘤為結(jié)直腸癌。

在外科手術(shù)中， 應(yīng)根據(jù)患者全身情況及術(shù)中具體情況選擇合理術(shù)式。一般認(rèn)為， 如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤可以切除， 其手術(shù)方式可有兩種：一期切除和分期切除。其中一期切除又包括Hartmann 手術(shù)和Dixon手術(shù)兩種。右半結(jié)腸癌可行一期切除吻合已基本得到共識(shí)，左半結(jié)腸癌因腸壁菲薄，肌層欠發(fā)達(dá)，血運(yùn)較差，愈合能力差，梗阻后腸壁高度擴(kuò)張、水腫，糞便大量堆積，細(xì)菌含量高，結(jié)直腸吻合口徑相差懸殊，盆腔操作困難等因素，是否一期切除吻合應(yīng)視具體情況而定。對(duì)于梗阻時(shí)間較短，腸管擴(kuò)張、水腫不明顯，腸管血運(yùn)較好者，可行一期切除吻合( Dixon 手術(shù)) 。而對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，腸管擴(kuò)張、水腫明顯，腸管血運(yùn)較差，可選用Hartmann 手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樓文暈,秦新裕.城市老年人和成年人急性腸梗阻的病因及治療分析[J].中華胃腸外科雜志,2001,4:37-39.

[2]楊波.左半結(jié)腸急性梗阻一期切除吻合[J].腹部外科,2002,15(5):280.

[3]Umplby HC, Williamson RC. Survival in acute obstructing colorectal carcinoma[J].Dis Colon Rectum,1984,27(5):299-304.

（收稿日期：2008-09-27）