班立麗　黃　健　崔　嵐　戴志凌　曾海萍　李珂佳

[摘要] 目的：探討我院院長查房在提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平中的作用。方法：總結(jié)院長查房工作模式在臨床工作中解決有關(guān)抗菌藥物合理使用中的作用。結(jié)果：院長查房制關(guān)注抗菌藥物管理措施是否得以執(zhí)行，督導(dǎo)臨床科室合理使用抗菌藥物；臨床藥師借助參與院長查房的形式，逐步參與到抗菌藥物合理使用的用藥實踐中，對不合理用藥情況提出糾正和改進(jìn)意見；醫(yī)、藥、技、護(hù)多角度提升抗菌藥物合理應(yīng)用的效能。結(jié)論：抗菌藥物的合理使用不再是單一學(xué)科可以處理好的工作，院長查房制在抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

[關(guān)鍵詞] 院長查房；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號]R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（c）-114-02

抗菌藥物合理應(yīng)用是衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量管理的一項重要內(nèi)容，這是宏觀層面針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用抗菌藥物的管理措施之一，有助于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物行為，提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平。我院的院長查房制是多學(xué)科、多專業(yè)合作，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措。自實施院長查房制度以來，監(jiān)察合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理使用一直是查房中的一項重點工作，這是我院從微觀層面上對臨床科室使用抗菌藥物的具體管理體現(xiàn)。院長查房制通過進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，采用行政管理和宣傳教育等多手段對臨床科室不合理的抗菌藥物使用情況進(jìn)行實質(zhì)性干預(yù)。經(jīng)過幾年的實踐，我們的體會是院長查房在提高臨床科室合理使用抗菌藥物水平上確實有效。本文通過對院長查房制在促進(jìn)我院抗菌藥物合理使用中的作用進(jìn)行總結(jié)，探討這一工作模式在拓寬藥學(xué)服務(wù)工作方式中的意義。

1 關(guān)注抗菌藥物管理措施是否得以執(zhí)行，督導(dǎo)臨床科室合理使用抗菌藥物

抗菌藥物的合理使用一直是醫(yī)藥界高度關(guān)注的問題，早在2005年衛(wèi)生部就頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，根據(jù)該原則要求，各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實際，制定可操作落實的實施細(xì)則。但是否得到了很好的執(zhí)行？如何執(zhí)行？這些問題均值得探索。我院為加強(qiáng)抗菌藥物的管理，結(jié)合本地實際制定了本院的抗菌藥物分級管理。但由于長期以來各級醫(yī)療行政管理部門相關(guān)用藥規(guī)定不完全統(tǒng)一，加之臨床醫(yī)生形成的用藥習(xí)慣、缺乏對抗菌藥物的系統(tǒng)學(xué)習(xí)以及受非正規(guī)宣傳渠道的干擾等原因，醫(yī)生用藥自由度太大[2]，在臨床實際操作的醫(yī)生并未按要求很好的執(zhí)行。那么，能否建立一種可行的方式，既可規(guī)范抗菌藥物的使用又給臨床留有一定用藥余地的工作氛圍呢？

雖然有了衛(wèi)生部的《指導(dǎo)原則》，但在治療用藥與預(yù)防用藥適應(yīng)證、分級管理等方面的規(guī)定并不具體細(xì)致，仍難指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥。我院的院長查房制在查房過程中除了關(guān)注臨床科室是否認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，措施是否到位以外，還針對不同臨床科室抗菌藥使用的特點，敦促藥學(xué)人員配合部分科室逐步試驗性制定本科室的抗菌藥物分級管理的具體措施，對預(yù)防用藥的適應(yīng)癥及用藥方案作范圍規(guī)定并適時修訂，為臨床醫(yī)師提供一個符合該科室用藥特點的選用抗菌藥物的范圍，在現(xiàn)場檢查時以此為標(biāo)準(zhǔn)，做到了有據(jù)可查，結(jié)果說服力強(qiáng)，也提高了科室對合理用藥的重視程度。另一方面，臨床直接面對的是千變?nèi)f化的患者，加之越來越多的感染性疾病難以控制，來自患者方面的壓力等諸多原因，在極短的時間內(nèi)處理每一例患者都做到按條條框框使用抗菌藥物確實很難。通過有多個專業(yè)參與的院長查房，臨床醫(yī)生可針對分級管理措施中與使用抗菌藥說明書或使用實際中相沖突的許多問題進(jìn)行學(xué)術(shù)爭論，能夠提高臨床合理用藥的水平，也為醫(yī)生用藥留有余地。此外院長查房時要求科室所有醫(yī)師及部分護(hù)理人員參加接受抗菌藥物使用點評，查房結(jié)束后還要針對該科室的重點問題進(jìn)行后期的指導(dǎo)培訓(xùn)，這種針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)是補(bǔ)充用藥知識點的有效形式。

2 藥師借助院長查房，參與抗菌藥物合理用藥實踐

我院早在幾年前就已經(jīng)不同程度的開展臨床藥學(xué)工作，但由于各種原因臨床藥師指導(dǎo)臨床用藥的工作十分有限。毫無疑問，不只是眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥學(xué)界人士都在積極探索“臨床藥師下臨床”適合的工作模式，我們也在積極開展符合我院情況的工作方式。在我院的院長查房中，通過借助行政干預(yù)手段，藥師以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥為切入點是一個極為有效的工作方式。

臨床藥師在參與院長查房時，是監(jiān)察臨床科室合理使用抗菌藥物的具體執(zhí)行者。具體來說，就是藥劑科臨床藥學(xué)的藥師在參與院長查房前對該科的抗菌藥物使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計，了解科室的整體用藥習(xí)慣和用藥水平，同時到科室抽查病歷，有重點的發(fā)現(xiàn)一些長期存在的不合理使用抗菌藥的問題，從藥學(xué)的角度寫出分析報告并提出解決問題的可行性方案，在院長進(jìn)行質(zhì)量查房時提交給院長及科室主任，藥學(xué)人員與醫(yī)、技、護(hù)的專家進(jìn)行溝通，并現(xiàn)場指導(dǎo)用藥，相關(guān)的部門進(jìn)行督導(dǎo)落實。

抗菌藥物涉及到每一個臨床科室，醫(yī)師使用抗菌藥的頻率一般都較高。在參與查房的過程中藥師只是重點查抗菌藥的使用。發(fā)現(xiàn)許多臨床醫(yī)師對抗菌藥物給藥劑量、次數(shù)以及聯(lián)合用藥等細(xì)節(jié)問題不清楚，也不了解為什么β-內(nèi)酰胺類的時間依賴性抗菌藥需要分次給藥，而氟喹諾酮類濃度依賴性的抗菌藥可以一次給藥，出現(xiàn)不合理使用的幾率也較大。如時間依賴性抗菌藥克林霉素因制品有鹽酸鹽和磷酸酯兩種，給藥劑量有所不同，一般感染600～1 200 mg/d，分2～4次給予，但醫(yī)生在開醫(yī)囑時很少根據(jù)藥物的藥效藥動學(xué)特點來使用，常憑經(jīng)驗而給予1 200～1 800 mg，1 次/d，易忽略患者的肝腎功能狀況，時常還會與甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑類的抗菌藥物聯(lián)合使用。藥師針對這一問題在查房時指出，克林霉素為時間依賴性抗菌藥，需要分次給藥，而且單次給藥劑量不宜超過900 mg，肝腎功能不良時排泄減慢，可增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，因其同時有抗厭氧菌的作用，故不宜與硝基咪唑類的抗菌藥物聯(lián)合使用，隨后經(jīng)過復(fù)查未再出現(xiàn)上述不合理用藥情況，效果較好。通過對這些不合理的、常見的用藥問題，在科室人員集體參與的情況下進(jìn)行糾正，闡述理由，不僅提高了藥師工作的效率，也是目前臨床藥師人員較少情況下的一種有效工作方式。而要判斷抗菌藥使用是否合理，藥師也需要與臨床醫(yī)師密切合作，從不同角度探討問題。

除上述提及的藥學(xué)方面的用藥問題以外，臨床上多見的是有關(guān)抗菌藥物的預(yù)防性使用問題，尤其是外科領(lǐng)域。一般而言，外科預(yù)防性使用抗菌藥物要以使用目的而定，許多臨床醫(yī)生不清楚預(yù)防使用目的，以為使用抗菌藥物就是要覆蓋所有的可能感染致病菌，兩聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)抗菌藥物使用的情況都有。不了解預(yù)防用藥的時機(jī)，基本上都是術(shù)后預(yù)防性使用。通過院長行政查房，上述普遍存在的問題在多個專業(yè)人員參與下都得到了有效解決，臨床醫(yī)師預(yù)防性使用抗菌藥物的觀念得到了及時更新，相當(dāng)數(shù)量醫(yī)師已能做到術(shù)前30～60 min使用抗菌藥預(yù)防術(shù)后感染。

3 醫(yī)、藥、技、護(hù)多角度提升抗菌藥物合理應(yīng)用的效能

影響臨床不合理使用抗菌藥的因素較多，除了強(qiáng)有力的行政干預(yù)措施、醫(yī)師必備的專業(yè)知識和專業(yè)信息更新能力以外，醫(yī)務(wù)工作者之間如醫(yī)、藥、技、護(hù)的技術(shù)支持也是其中的重要影響因素之一。而要做到合理使用抗菌藥物，已不是僅僅停留在醫(yī)師層面就可以做好的，需要多種專業(yè)知識、多部門的通力合作，涉及臨床微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)等眾多概念和知識，還需結(jié)合臨床研究的各種信息，才能合理地分析和應(yīng)用。通過院長查房，各個專業(yè)在聽取臨床醫(yī)師的意見基礎(chǔ)上，協(xié)助臨床科室更加合理地使用抗菌藥，提升了用藥水平。

比如藥敏試驗在臨床抗感染治療中的地位越來越重要，然而對藥敏試驗結(jié)果的合理引用是臨床長期忽視的一個重要問題，我院也存在同一問題。在查房時感控辦、臨床藥學(xué)特別重視臨床是否已合理應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果，有較多的臨床醫(yī)師常對藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用了解不夠，當(dāng)藥敏試驗結(jié)果報告某一種細(xì)菌對苯唑西林耐藥時以為選用頭孢菌素類抗菌藥就可以了，其實，只要對苯唑西林耐藥，應(yīng)該對所有的青霉素及頭孢菌素類抗菌藥耐藥，經(jīng)上述解釋，彌補(bǔ)了醫(yī)師專業(yè)知識缺陷，配合臨床患者信息就能做到合理用藥；另有醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院藥敏試驗的試藥太少，臨床上不好選用抗菌藥，其實國內(nèi)的微生物實驗室均采用美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對藥敏試驗藥物的選擇制定了規(guī)則，一旦了解了微生物學(xué)檢測的這些常識就迎刃而解。另外，照著藥敏試驗結(jié)果選對藥不一定就能很好地用到患者身上，如果沒有護(hù)理操作人員的密切配合，要做到選用正確的藥及正確地應(yīng)用于患者還是較難。當(dāng)前抗感染藥物的廣泛使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與變異，使得臨床治療感染性疾病越來越困難，此時，多學(xué)科專業(yè)信息與臨床信息的交叉融合能更好地提高用藥療效。

總之，合理使用抗菌藥涉及臨床微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)、護(hù)理學(xué)等眾多的概念和知識，這些只有充分結(jié)合臨床研究的各種信息，才能合理地分析和應(yīng)用。在抗菌藥物合理使用的管理工作中對其他專業(yè)人員知識的充分尊重，及時交流是非常必要的。在院長行政查房的過程中，由分管醫(yī)療質(zhì)量的院長主持，醫(yī)療質(zhì)量組、護(hù)理部、感控辦、臨床藥學(xué)及科室臨床醫(yī)師都應(yīng)用自己的專業(yè)特長，多個角度認(rèn)真分析臨床病例和藥物等多方面因素，能更好地獲得好的臨床治療效果。

4 結(jié)語

抗菌藥物的合理使用不再是單一學(xué)科部門可以處理好的工作，需要多部門的協(xié)作。從一定意義上來說，多個專業(yè)參與的院長查房制在提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平，實現(xiàn)抗菌藥物管理目標(biāo)中發(fā)揮了重要作用。一方面提高了臨床科室加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的意識，有助于提高抗菌藥物合理使用水平；另一方面在院長查房中組織相關(guān)的專科醫(yī)師及有關(guān)專家、藥學(xué)人員討論交流，調(diào)解各方的分歧，從對抗菌藥物的合理使用著手，能更好地提高醫(yī)院整體的合理用藥水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,解放軍總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:202-301.

[2]張永信.抗菌藥合理應(yīng)用的難點及對策[J].國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2007,34(5):289-291.

(收稿日期：2008-11-10）