殷　智

摘要：本文以湖南省安化縣為實(shí)例，通過對(duì)其實(shí)地調(diào)查來了解我國目前經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r和遇到的問題，并提出有關(guān)的解決措施。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于信息的不對(duì)稱、基層干部工作的不落實(shí)等原因?qū)е滦罗r(nóng)合參合率雖然比較高，但真正了解的人卻很少的怪現(xiàn)象。基于此，本文僅試圖從政府、地方、基層干部等多層方面，通過對(duì)安化縣調(diào)查和相關(guān)數(shù)據(jù)分析來發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，認(rèn)為：基層干部是新農(nóng)合深入人心，實(shí)現(xiàn)其原有價(jià)值和內(nèi)在意義的最基本而又最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基層干部；參合率

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）是一個(gè)在舊農(nóng)村醫(yī)療制度推出后，旨在為解決占全國近2/3農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度問題而設(shè)計(jì)的新型制度，這一制度由政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加并由政府、集體和個(gè)人多方籌資實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合，但是以大病統(tǒng)籌為主的模式。

一、問題的提出

隨著新農(nóng)合的發(fā)展，一些學(xué)者質(zhì)疑“大病統(tǒng)籌”模式，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)放棄，轉(zhuǎn)而實(shí)施“小病加門診”的模式。如醫(yī)療模式選擇方面，譚湘渝、樊國昌提出了他們的主張，認(rèn)為“大病統(tǒng)籌”應(yīng)當(dāng)?shù)玫竭m當(dāng)修正，而不是一些學(xué)者所認(rèn)為的放棄，在他們看來，“小病加門診”的模式將會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。應(yīng)當(dāng)定位為“以保大病和住院為主，適當(dāng)兼顧部分常見病、多發(fā)病、慢性病和特殊門診費(fèi)用”[1]；在參保原則方面，胡善聯(lián)認(rèn)為,堅(jiān)持“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加”的原則是貧困地區(qū)當(dāng)前情況下必須堅(jiān)持的原則，也是從中國目前國情出發(fā)的一個(gè)基本原則[2]；在醫(yī)療基金監(jiān)督管理方面，葉宜德、汪和平和汪時(shí)東認(rèn)為,新農(nóng)合的主體是農(nóng)民，而不是政府，在方案設(shè)計(jì)、運(yùn)行、管理與監(jiān)督過程中，要體現(xiàn)還權(quán)于民、惠及于民和取信于民，組織農(nóng)民參與方案制定、管理與監(jiān)督的各個(gè)環(huán)節(jié)，如建立農(nóng)民合作醫(yī)療代表大會(huì)制度，建立合作醫(yī)療協(xié)會(huì)，與村民自治相結(jié)合，構(gòu)建農(nóng)民參與合作醫(yī)療管理與監(jiān)督的體制與機(jī)制[3]。而在保障范圍和補(bǔ)償水平的研究中，毛正中、蔣家林經(jīng)調(diào)查分析指出，全國合作醫(yī)療基金總支出占基金的40.6%，其中西部為30.49%，東部為49.44%; 2.77%的參合農(nóng)民獲得了住院補(bǔ)償，但與全國農(nóng)民住院率3.6%的調(diào)查數(shù)據(jù)相比，獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民比例仍顯偏低;全國實(shí)際補(bǔ)償水平也不高，平均約為25.31%[4]。

雖然學(xué)術(shù)界的學(xué)者研究取得了很多成績并且對(duì)新農(nóng)合的健康有序發(fā)展提供了強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)和政策參考意見，但筆者認(rèn)為，目前學(xué)術(shù)界對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合發(fā)展情況的實(shí)證調(diào)查比較缺乏。同時(shí)有的學(xué)者過多的強(qiáng)調(diào)了政府在這一過程中履行的責(zé)任和義務(wù)，筆者基于這些思考，利用暑假時(shí)間，于2008年7月對(duì)湖南省安化縣新農(nóng)合的具體實(shí)際情況進(jìn)行了一個(gè)實(shí)地調(diào)查。

二、安化縣合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

1.安化縣基本概況

安化縣位于湘中偏北，資水中游，是一個(gè)以山地為主經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的山區(qū)大縣，總面積4950平方千米，轄17個(gè)鎮(zhèn)、12個(gè)鄉(xiāng)、1個(gè)建鎮(zhèn)實(shí)驗(yàn)區(qū)，總?cè)丝?5.1萬，其中農(nóng)業(yè)人口數(shù)為802815人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：截至2007年12月26日參合農(nóng)民達(dá)到633916人，占全縣總?cè)丝诘?8.96%，低于全國平均水平；補(bǔ)償參合農(nóng)民總金額達(dá)1620.66萬元，其中，門診補(bǔ)償102.43萬元，住院補(bǔ)償1518.23萬元，人均住院補(bǔ)償702元，達(dá)到封頂線6000元的52人次，住院補(bǔ)償率為27.39%。

2.安化縣合作醫(yī)療的具體內(nèi)容與措施

安化縣的新農(nóng)合實(shí)行方案具體內(nèi)容有：資金籌集：農(nóng)民個(gè)人每年繳納10元；中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元；省、市財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元作為統(tǒng)籌基金?；鸸芾恚簩?shí)行全縣統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理。報(bào)銷范圍和補(bǔ)償范圍為參保人住院其間的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、一般檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。報(bào)銷手續(xù)：參保農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位就診的，在結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)的同時(shí)，即可將相關(guān)手續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定給予報(bào)銷，并當(dāng)場(chǎng)支付現(xiàn)金；在縣外住院治療的，出院后憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿、身份證、住院收據(jù)、每日費(fèi)用清單以及出院證到縣新農(nóng)合服務(wù)中心按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷比例:每次住院的起付線和報(bào)銷線比例為：縣內(nèi)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院40元，超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷50%；縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院200元，超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷40%；縣外縣級(jí)醫(yī)院800元，超過起付線的費(fèi)用報(bào)銷30%，報(bào)銷金額全年最高為1萬元，特別重大的可申請(qǐng)大病救助。

三、調(diào)查的基本情況

1.調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查對(duì)象為湖南省安化縣仙溪鎮(zhèn)清江村長年居住的農(nóng)村居民戶主或家庭主要成員，通過對(duì)其隨機(jī)抽樣，采用問卷法和訪談法相結(jié)合的方法進(jìn)行本次調(diào)查。

2.調(diào)查項(xiàng)目

調(diào)查項(xiàng)目主要包括政策的知曉程度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)滿意程度，對(duì)新農(nóng)合總體評(píng)價(jià)，對(duì)新農(nóng)合繳費(fèi)水平的看法，完善新農(nóng)合的建議等內(nèi)容。

3.調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果：農(nóng)戶調(diào)查發(fā)放問卷50份，有效回收問卷50份，回收率達(dá)100%，有效調(diào)查戶數(shù)50戶中參保率為82%。對(duì)清江村農(nóng)戶調(diào)查中，對(duì)新農(nóng)合政策基本了解的占13%，部分了解的占26%，不了解的達(dá)61%；在清江村入戶調(diào)查中，有13人辦理過報(bào)銷手續(xù)，認(rèn)為補(bǔ)償程序簡單的為4人，占30%，認(rèn)為補(bǔ)償程序較復(fù)雜的或煩鎖的占70%；對(duì)新農(nóng)合繳費(fèi)水平的看法:能接受的有93%，不能接受的占4%，沒意見的占3%，能接受的繳費(fèi)水平大多集中在5~10元；農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合服務(wù)滿意度:對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)表示滿意的占20%，基本滿意占56%，不滿意占24% ；認(rèn)為目前村衛(wèi)生所和私人診所需要改善服務(wù)態(tài)度的占25%，應(yīng)提高醫(yī)生技術(shù)水平的占90%；農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合總體評(píng)價(jià)中，滿意的占34%，基本滿意的占32%，認(rèn)為不滿意的占18%，不清楚的占16%。

四、存在的問題和原因

1.地方政府沒有從根本上重視新農(nóng)合建設(shè)

這次調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)：安化縣相關(guān)部門對(duì)新農(nóng)合不夠重視。主要表現(xiàn)在：首先，縣醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站上與新農(nóng)合相關(guān)的資料匱乏，且網(wǎng)頁制作潦草，馬虎了事；其次，縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)只注重參加新農(nóng)合的人數(shù)，而忽略了實(shí)行新農(nóng)合讓農(nóng)民獲利的根本目的，迫使村干部為完成任務(wù)而急于要農(nóng)民交錢參保而沒把精力放入細(xì)心宣傳講解中。

2.基層干部宣傳工作不扎實(shí)

在入戶調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有61%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策不了解，盡管已經(jīng)參合，但是對(duì)于什么是新農(nóng)合，怎么去操作之類，被調(diào)查者多數(shù)搖頭。這些說明村委基層組織的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。另一方面，因?yàn)檗r(nóng)村信息傳播比較慢，農(nóng)民文化水平不高，在調(diào)查中，由于農(nóng)民自身文化素質(zhì)不高，有許多農(nóng)民都是要筆者代勞填寫問卷，制約了他們對(duì)政策的了解和熟悉，再加之上述村干部的無作為，導(dǎo)致了大部分被調(diào)查者盡管加入了新農(nóng)合，但仍很不了解新農(nóng)合的這種怪局面。

3.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合積極性不高

新農(nóng)合從2003年到現(xiàn)在也才經(jīng)歷短短5個(gè)年頭，許多政策還未認(rèn)真地貫徹落實(shí)，再加之村干部的宣傳不得力，農(nóng)民的參合意識(shí)比較淡薄，被調(diào)查者中42%的人覺得加不加入新農(nóng)合都無所謂，因?yàn)橐荒晗聛?，沒什么大病，根本體驗(yàn)不到什么好處；且在有報(bào)銷經(jīng)歷的被調(diào)查者中有70%認(rèn)為程序復(fù)雜和煩鎖，這也因此很大程度上影響了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，滿意的占34%，基本滿意的占32%，不滿意的占18%，不清楚的占16%。

4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備簡陋，資源不足

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不高，服務(wù)項(xiàng)目少，特別是村衛(wèi)生室設(shè)施非常簡陋，893人的清江村僅有一個(gè)小診所，一名專科畢業(yè)的年輕醫(yī)生，診所內(nèi)只有一些基本藥品，沒有任何醫(yī)學(xué)設(shè)施，不能適應(yīng)農(nóng)民的健康需要；衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，運(yùn)營困難，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不足，辦公經(jīng)費(fèi)緊缺。這種狀況與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作極不相符。

5.外出務(wù)工人員沒有納入進(jìn)來，得不到保障

由于經(jīng)濟(jì)各方面原因，安化縣外出務(wù)工人員較多，在清江村表現(xiàn)得也比較明顯，而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方政府和基層干部缺乏對(duì)這部分人的充分關(guān)注和重視。導(dǎo)致的后果一方面是造成了地方合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金較少，抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降；另一方面使這一部分人在得不到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情形下，排除在了新農(nóng)合的保護(hù)圈之外，成為了醫(yī)療保障的“邊緣人”，直接影響了家庭經(jīng)濟(jì)各方面的發(fā)展，不利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

五、建議采取的解決措施

1.政府應(yīng)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的關(guān)注與資金投入

政府實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是在解決廣大農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”。然而，歷年來，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的投入還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。數(shù)據(jù)顯示，1991~2000年十年中，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入僅增長48.5%[5]；2002年，政府總投入只占鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院總支出的9.5%[6]，一些醫(yī)院處于虧損或接近虧損，醫(yī)藥水平無法得到提高；只有政府強(qiáng)有力的財(cái)政支撐，才是新農(nóng)合蓬勃發(fā)展的先要條件，才能加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生院的建設(shè)與完善

2.應(yīng)在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)采取低籌資標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制參合的政策

有學(xué)者認(rèn)為在農(nóng)村應(yīng)該實(shí)行新農(nóng)合“自愿”原則，而從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)農(nóng)民沒有清楚地意識(shí)到新農(nóng)合給自己帶來的利益時(shí)，在這種看得見的短期利益和模糊不確定的長期利益的博弈中，他們更多的是守住暫時(shí)的利益，即不參加新農(nóng)合的基金籌集這樣一種形式。因此，在情形各異的中國，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)讓農(nóng)民了解到新農(nóng)合的各項(xiàng)政策前提下，應(yīng)采取低籌資標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制參合的這樣一種政策來使更多人享受到新農(nóng)合的好處。

3.地方政府應(yīng)協(xié)調(diào)好各部門工作，為新農(nóng)合創(chuàng)造良好條件

地方政府，尤其是相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)療部門應(yīng)對(duì)本地區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展予以高度重視，根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，制定新農(nóng)合發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)；多手段多渠道做好新農(nóng)合宣傳工作，具體可以完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、開通咨詢熱線和信箱、印制各類通俗易懂的相關(guān)資料或讀物定期到農(nóng)村進(jìn)行宣傳發(fā)放。同時(shí)要注重對(duì)基層干部和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督。

4. 基層干部應(yīng)發(fā)揮政策執(zhí)行者的作用，積極宣傳開展新農(nóng)合工作

由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，信息相對(duì)閉塞，農(nóng)民參合意識(shí)相對(duì)淡薄，因此基層干部，尤其是村干部更要以身作則，扎實(shí)工作，負(fù)責(zé)好新農(nóng)合的宣傳工作，真正把新農(nóng)合的相關(guān)信息傳播到農(nóng)民心中；并要及時(shí)了解農(nóng)民的心態(tài)和疑惑，為新農(nóng)合的不斷發(fā)展和完善以及維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益不斷努力。這也是本次調(diào)查最大的心得：在信心不對(duì)稱的前提下，可以說，一個(gè)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合開展如何，群眾滿意如何，很大程度上取決于基層干部的工作是否深入主動(dòng)。

5.關(guān)注和重視農(nóng)村流動(dòng)人口

地方政府尤其是鄉(xiāng)村基層干部應(yīng)從根本上轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，關(guān)注和重視外出務(wù)工人員的切身利益，把外出務(wù)工人員納入新農(nóng)合的“保護(hù)圈”來，在增加了統(tǒng)籌資金的同時(shí)，又讓更多的人享受到了新農(nóng)合的實(shí)惠和好處，充分發(fā)揮新農(nóng)合給農(nóng)村尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的積極作用。

六、結(jié)語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國建設(shè)社會(huì)主義和諧道路之上的又一力作，它的實(shí)施給數(shù)億農(nóng)民帶來了利益和好處。筆者一直認(rèn)為，新農(nóng)合的開展是依托在政府，具體由地方以及基層干部實(shí)施開來的一項(xiàng)惠民政策。通過本次實(shí)地調(diào)查，筆者認(rèn)識(shí)到從國家政策到地方再到個(gè)人，不通過實(shí)地調(diào)查，僅憑理論數(shù)據(jù)是難以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在問題和癥結(jié)所在。由于自身等各方面原因制約，調(diào)查中存在一些缺陷和不足，如樣本少、抽樣地區(qū)范圍小、論證分析還不夠深入等缺陷，是以后調(diào)查中所應(yīng)彌補(bǔ)的。但總體而言，這次調(diào)查收獲頗多，認(rèn)識(shí)到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)展情況和不足之處，為以后開展類似的調(diào)查積累了經(jīng)驗(yàn)。

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