沈尊理 黃一雄 章開衡 張兆鋒 沈華 王永春 賈萬新

尺神經手背支營養(yǎng)神經血管逆行皮瓣修復環(huán)小指創(chuàng)面

沈尊理 黃一雄 章開衡 張兆鋒 沈華 王永春 賈萬新

目的探討尺神經手背支營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復環(huán)小指創(chuàng)面的方法和療效。方法本組15例，均為外傷后引起環(huán)小指掌指關節(jié)以遠皮膚軟組織缺損。根據(jù)環(huán)小指創(chuàng)面的位置，分別以指動脈指蹼穿支和指動脈近節(jié)指骨側方中點穿支為旋轉點，應用尺神經手背支皮神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣轉移修復。結果所有皮瓣均存活，術后皮瓣遠端靜脈回流障礙1例，經積極處理1周后緩解，未發(fā)生皮瓣壞死。平均隨訪9個月，皮瓣恢復保護性感覺，其中2例將皮瓣內神經與受區(qū)指神經縫合者，皮瓣兩點辨別覺恢復至8～10 mm。皮瓣質地外形良好。結論尺神經手背支營養(yǎng)血管逆行皮瓣可修復環(huán)小指掌指關節(jié)以遠任何部位的創(chuàng)面，操作簡單，血運可靠，適于推廣應用。

皮瓣尺神經修復手指手背支

因各種外傷引起的環(huán)小指皮膚軟組織缺損，臨床上較為常見。自從Bertelli應用皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損后，尺神經手背支皮瓣修復環(huán)小指缺損得到推廣應用,多以環(huán)小指指蹼處為旋轉點轉移修復小指皮膚軟組織缺損[1-4]。我們對該皮瓣設計進行了改良，可用于修復環(huán)小指掌指關節(jié)以遠創(chuàng)面，取得滿意療效。

1 方法

1.1 一般資料

本組患者15例，其中男9例，女6例，平均年齡28歲（17～42歲）。環(huán)指甲床缺損2例，環(huán)指中末節(jié)皮膚軟組織缺損3例，小指指腹或甲床缺損4例，小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損6例。皮膚軟組織缺損面積1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。

1.2 手術方法

采用腋路臂叢麻醉，患者仰臥位，上臂扎充氣止血帶。常規(guī)清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的部位和大小，設計相應皮瓣。皮瓣設計面積一般大于創(chuàng)面的20%，皮瓣蒂長大于旋轉點距創(chuàng)面近端1 cm，皮瓣蒂部攜帶網球拍樣皮蒂，蒂寬0.5～1 cm，皮瓣在指伸肌腱淺面掀起，肌腱表面保留腱周膜，將尺神經手背支帶入皮瓣內，但不需將骨間肌表面的掌背動脈游離并帶入皮瓣。對于環(huán)小指末節(jié)指腹或甲床部位的創(chuàng)面，以近節(jié)指骨側方中點為旋轉點，手指側中線為皮瓣的軸線設計皮瓣。對于環(huán)小指近中節(jié)部位的皮膚軟組織缺損，以第4、5指間指蹼近側1.5 cm為旋轉點，第4、5掌骨之間的中線為皮瓣的旋轉軸線，皮瓣可達腕關節(jié)背側。皮瓣供區(qū)與受區(qū)之間皮膚切開至真皮層，并向兩側游離，以放置皮瓣蒂部，供區(qū)一般可直接拉攏縫合，如供區(qū)缺損直徑大于3 cm，則需游離植皮。在2例修復小指指腹缺損中，我們將皮瓣內的尺神經手背支與受區(qū)指神經縫合。

術后皮瓣下放置引流皮片，松弛包扎，抬高患肢，避免皮瓣及蒂部受壓，常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療，應用地塞米松3 d以減輕皮瓣水腫。

2 結果

術后隨訪3個月至2年，平均9個月。術后所有皮瓣均成活。1例修復小指指腹缺損者，術后皮瓣遠端出現(xiàn)皮色青紫、水泡。經拆除部分縫線，皮瓣邊緣肝素生理鹽水棉球擦拭，水泡排液等處理1周，皮瓣顏色轉為紅潤，未發(fā)生皮瓣壞死。修復小指遠節(jié)的皮瓣無明顯臃腫，但手指近中節(jié)皮瓣及蒂部略顯臃腫，1例患者行二期皮瓣修薄術。所有皮瓣恢復保護性感覺，將皮瓣內神經與小指受區(qū)指神經縫合者，皮瓣兩點辨別覺恢復至8～10 cm。

3 典型病例

患者，男，26歲，壓砸傷致左環(huán)指中節(jié)開放性骨折伴背側伸肌腱損傷和皮膚軟組織缺損（圖1）。一期行左尺神經手背支營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復，同時行骨折內固定和肌腱修復術。皮瓣以左第4、5掌骨間指蹼近端1.5 cm為旋轉點，第4、5掌骨間中線為皮瓣軸線，皮瓣蒂長6 cm，皮瓣面積3 cm×4 cm，供區(qū)直接縫合。術后皮瓣完全成活，皮瓣質地外形良好（圖2）。

患者，女，20歲，壓砸傷致左小指中末節(jié)開放性骨折伴甲根部以近皮膚軟組織缺損（圖3）。設計尺神經手背支營養(yǎng)神經血管皮瓣，以左小指近節(jié)橈側方中點為旋轉點，左小指橈側側方正中線為皮瓣軸線，蒂長3 cm，皮瓣面積1.8 cm×2.5 cm，逆行旋轉修復，供區(qū)直接縫合。術后皮瓣完全成活，逐步恢復保護性感覺，外觀無明顯臃腫（圖4）。

圖1 左環(huán)指中末節(jié)開放性骨折伴皮膚缺損

圖2 應用尺神經手背支神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術后3周

圖3 左小指中節(jié)遠端皮膚缺損

圖4 應用尺神經手背支神經營養(yǎng)血管皮瓣修復術后3個月

4 討論

4.1 尺神經手背支神經營養(yǎng)血管皮瓣血管血供的可靠性

尺神經手背支自尺神經發(fā)出，在尺骨莖突內上方，尺側腕屈肌深面轉向背側下行，至腕關節(jié)處分為2～3支指背神經，1支分布于小指尺側；1支在第4、5掌骨間下行，支配第4、5指的相對緣和3、4指的相對緣皮膚感覺。尺神經手背支動脈血供近端來自于尺動脈腕上皮支降支，數(shù)支營養(yǎng)血管伴隨皮神經走行，并發(fā)出分支與第3、4掌背動脈吻合。其動脈血供遠端來自于第3或4掌背動脈，分別沿第3、4骨間背側肌筋膜表面下行，并移行為指背動脈，分布于第4、第5指或第3與第4指相對緣。沿途也發(fā)出營養(yǎng)小支伴皮神經走行，與尺動脈腕上皮支降支的皮神經營養(yǎng)支吻合。該皮神經及筋膜的靜脈血先經皮神經營養(yǎng)血管的伴行靜脈系統(tǒng)回流．再經交通支回流入深靜脈或手背靜脈網及貴要靜脈[4-5]。

因此，尺神經手背支的血供來源是多源性節(jié)段性的動脈形成，它們在該皮神經干的兩側形成與皮神經干全長完全一致的縱形鏈式伴行血管，營養(yǎng)尺神經手背支及其周圍相應皮膚。在掌指關節(jié)、環(huán)小指近節(jié)和中節(jié)，皮神經營養(yǎng)血管與指動脈向背側的穿支有固定的吻合，這些穿支的直徑在0.3～0.6 mm之間[6]，從而可設計以這些穿支為旋轉點的尺神經手背支營養(yǎng)血管皮瓣。

4.2 尺神經手背支皮瓣應用的適應證和注意事項

以往環(huán)小指皮膚軟組織的缺損，一般選用指動脈逆行島狀皮瓣修復，但犧牲手指主干血管，影響手指血供；鄰指皮瓣或遠位帶蒂皮瓣如交臂皮瓣修復，需要特殊體位固定，術后二期斷蒂，增加了手術費用和病人痛苦。鄰指背外側返流型帶蒂皮瓣，雖然一期能修復手指中遠節(jié)的皮膚軟組織缺損，但操作復雜，易發(fā)生血管危象[7]。應用足趾相應皮瓣修復，雖然外形逼真，可再造指甲，但手術難度高，必須掌握顯微外科技術，風險較大。而利用尺神經手背支營養(yǎng)血管皮瓣，可一期修復環(huán)小指掌指關節(jié)以遠皮膚軟組織缺損，手術操作簡單方便，值得推廣使用。

對于環(huán)小指中節(jié)以遠創(chuàng)面，我們以手指近節(jié)或中節(jié)中點指動脈向背側的穿支為皮瓣旋轉點，皮瓣位于第4、5掌指關節(jié)近側，縮短了無效蒂部，相對增加了皮瓣的血供，并減少了手部瘢痕。對于環(huán)小指近中節(jié)的創(chuàng)面，可采用指蹼近側指動脈穿支為旋轉點。雖然該處旋轉點與傳統(tǒng)的掌背動脈皮瓣一致，但尺神經手背支神經營養(yǎng)血管皮瓣不需在骨間肌表面解剖游離掌背動脈，不將掌背動脈攜帶入皮瓣，依靠指動脈穿支和皮神經內外鏈式縱形血管叢營養(yǎng)皮瓣，簡化了手術操作。

然而，該皮瓣的靜脈回流障礙較常見[8]。我們注重皮瓣的術前精確設計，術中皮瓣蒂部保持適當寬度，明道轉移，皮瓣和蒂部縫合避免張力，術后常規(guī)“三抗”治療，及時處理皮瓣靜脈淤滯，取得了較好療效。本組僅發(fā)生1例術后皮瓣遠端靜脈回流障礙，未發(fā)生皮瓣壞死。

4.3 環(huán)小指皮膚軟組織缺損應用尺神經手背支皮瓣修復的優(yōu)缺點

尺神經手背支神經營養(yǎng)血管皮瓣修復環(huán)小指創(chuàng)面，皮瓣血供豐富，設計方便，切取簡單，操作方便，不犧牲主要血管，對手部損傷較小，一期完成創(chuàng)面修復，并可攜帶小指固有伸指肌腱，修復環(huán)小指肌腱缺損?；颊呷菀捉邮?，便于推廣。該皮瓣應用于修復指腹缺損，如將皮瓣內皮神經與指神經吻合，可重建感覺。不足之處在于手背部切口瘢痕在暴露部位，皮瓣修復指背部創(chuàng)面后顯得略為臃腫，對美觀有一定影響。由于必須切斷尺神經背側支，術后出現(xiàn)供區(qū)皮神經支配區(qū)感覺障礙，供區(qū)近端痛性神經瘤形成可能。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flap in the hand: anatomical basis and preliminary result[J].Br Plast Surg,1992, 45:586-590.

[2]Bertelli JA,Pagliei A.The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve:a new flap for extensive reconstruction of the hand[J].Plast Reconstr Surg,1998,101: 1537-1543.

[3]吳立志,鄭有卯,王增濤,等.手背尺側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29:293-294.

[4]徐小山,徐永清,郭遠發(fā),等.尺神經手背支營養(yǎng)血管皮瓣修復小指指腹創(chuàng)面的解剖及臨床[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25: 214-216.

[5]李忠華,廖進民,鐘世鎮(zhèn).尺神經手背支營養(yǎng)血管皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22:253-254.

[6]Braga-Silva J,Kuyven CR,Fallopa F,et al.An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries[J].J Hand Surg(B),2002,27:577-579.

[7]Chen SL,Chiou TF.Innverated boomerang flap for finger pulp reconstruction[J].Injury,2007,38:1273-1278.

[8]沈尊理,黃一雄,賈萬新,等.皮神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復手部軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2008,24(1):5-7.

Reverse Dorsal Ulnar Neurocutaneous Flap for Repair of Soft Tissue Defect in Ring and Little Fingers

SHEN Zunli, HUANG Yixiong,ZHANG Kaiheng,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,WANG Yongchun,JIA Wanxin.
Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo explore the method and clinical results using reverse dorsal ulnar neurocutaneous flap in the wound coverage of ring and little fingers.MethodsFifteen cases with traumatic soft tissue defects distal to metacarpophalangeal joint in either ring or little fingers were included in this study.The reverse dorsal ulnar neurocutaneous flaps were applied for the coverage.Depending on the site of the defects in the finger,the pivot point of the flap was located on digital perforators either in the web space or in the lateral-middle of the proximal phalanx.ResultsAll flaps survived with an average follow-up of nine months.In one case,distal venous congestion was found.The blood supply of the flap recovered to a normal level one week later after proper treatments such as reducing the suture tension by removal some stitches,applying heparinized saline solution around the flap edge.It was demonstrated that protective sensibility was achieved in all flaps.The two point-discrimination recovered to 8-10 mm when the cutaneous nerve was sutured to the recipient digital nerve.The texture and appearance of the flaps were satisfactory.ConclusionThe reverse dorsal neurocutaneous flap can be applied to repair any wound distal to the metacarpophalangeal joint of the ring and little fingers. It can be widely used due to its simple dissection and reliable blood supply.

Flap;Ulnar nerve;Repair;Finger;Dorsal branch

R622+.2

A

1673－0364（2009）04－0221－03

2009年5月23日；

2009年6月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.012

200080上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院整形外科。