朱芩芩 韋敏

良性咬肌肥大的治療進展

朱芩芩 韋敏

隨著社會經濟、文化的發(fā)展，以及西方美學觀念的滲透，面部整形的觀念逐漸發(fā)生了改變。針對東方人種的臉型特征及審美要求，肥大下頜骨與肥厚咬肌的整形變成了面部輪廓整形的熱點。雖然，下頜角截除能較好地改善面中下部的輪廓外形，但這種改變如果僅靠骨量的減少，是不夠的（特別是對于單純因雙側咬肌肥厚而影響面下1/3形態(tài)的人群），所以一定要配合咬肌的整形，以達到更好的效果。

1 咬肌對面部形態(tài)及功能的影響

下頜角肥大的確切原因尚不清楚，但咬肌的大小、功能、形態(tài)與面部輪廓是有明確關系的。作為下頜運動的動力來源的咬肌，是實現集復雜、多向和耐力為一體的咀嚼活動中極為重要的組成部分。通過對咬肌肌梭分布的研究，證明了咬肌對強大咬牙合力的控制能力和維持下頜姿勢以及調節(jié)精細下頜運動的能力。但對面部外形而言，發(fā)達肥厚的咬肌影響了面下部寬度及下頜角區(qū)的形態(tài)[1-3]。鑒于咬肌重要的生理功能，對肥大咬肌的各種治療方案是否會影響其功能，是近年來研究的重點。

Kubota等[1]曾報道過淺層咬肌厚度與下頜運動及下頜角度相關，即下頜的功能運動影響下頜角的形態(tài)。宋錦等[4]曾采用超聲成像技術，測量了31例正常咬牙合關系的青年女性的淺層咬肌，將其橫截面的周長、面積、橫徑及縱截面的長度，與頭影測量指標進行相關統計分析，得出淺層咬肌的厚度、長度對顱頜面垂直向形態(tài)有顯著影響，同時淺層咬肌厚度也影響面中份深度的結論。所以，行面部整形、下頜角截除的同時，應綜合考慮咬肌長度和平均厚度對顱面形態(tài)的影響，還應結合咬肌測量的每一個指標與顱頜面形態(tài)的具體相關性，把握肌肉功能與骨骼形態(tài)間的關系，以利于矯正面下1/3的外形肥大。

咬肌肥大與下頜角肥大是既并存又相互作用，明確兩者確切的作用機制，對于面下1/3寬大的矯正，就有了明確的手術指征與方案。Dutedoo等[5]發(fā)現，強有力的咬肌附著的下頜骨，生長情況相對也比較好，生長期骨皮質增生明顯。另外，咬肌與翼內肌共同附著于下頜角部、咬肌粗隆、翼肌粗隆，咬肌、翼內肌[6]分別從下頜角外、內側和下頜支后側包繞下頜角，兩肌的合力使下頜骨上提，兩肌均衡是保證下頜骨正常發(fā)育的基礎。而在青春期，骨骼可塑性強，而肌肉正處于發(fā)育期，如果咬肌過度發(fā)育則導致下頜角外翻，而翼內肌過度發(fā)育則導致下頜角內翻。所以，咬肌相對于翼內肌明顯增厚就會導致內外側力量的不均衡，而引起下頜角的一系列骨性改變，造成下頜角的肥大外翻。

2 咬肌肥大的多種治療方式

2.1 手術切除

咬肌肥大是東方人群中較為常見的一類顏面發(fā)育性畸形，常伴雙側下頜角肥大外翻。咬肌切除術可配合下頜角截骨成形術同時進行，取口內切口，在完成截骨后，于咬肌下1/3（下頜角附著處）片狀切除部分內層的肌肉組織，切除面積約10 mm×10 mm～15 mm×25 mm，平均切除咬肌容量為（2.21±0.95）mL。馬曉榮等[7]選取了13例“下面部過寬”的女性患者，其中行“下頜角截骨+咬肌部分切除術”的患者4例（8側咬肌）。術前對咬肌平均厚度進行測量，約為（14.88±2.25）mm；術后12周，厚度為（10.00±1.73）mm，減少（32.94%±2.90%），術后24周厚度為（10.40±1.86）mm，減少（30.286%±3.644%），兩者具有顯著性差異（P＜0.05）。

對于咬肌切除的必要性，有很多國內外的學者進行了研究，他們?yōu)楸苊庖Ъ∏谐牟l(fā)癥并簡化手術，行下頜角截除術時不切除咬肌。因為下頜角截骨術中，由于咬肌的自然附著點被剝離，在后期的咬肌與下頜骨附著重新建立的過程中，會發(fā)生形態(tài)和功能的適應性變化，表現在咬肌體積萎縮，肌小節(jié)長度改變和肌纖維類型轉化。除理論依據外，國內外學者也進行了很多動物模型以及臨床對照試驗，證明截骨術后，近角區(qū)咬肌可發(fā)生明顯萎縮。但同時，大量的臨床研究也證實了這種咬肌自然再附著后的形態(tài)和功能的變化是可逆的。通過彩色多普勒超聲診斷儀對最大緊咬位時咬肌的最大厚度的檢測，證實了咬肌自然再附著在術后1個月時會發(fā)生明顯萎縮；術后6個月平均最大厚度有所恢復，萎縮緩解，但與術前相比仍有顯著差異；到術后1年時與術前無明顯差異[8]。馬曉榮等[7]對單純下頜角截骨手術前后的咬肌厚度進行了測量，術前是（16.91±1.73）mm，術后12周時為（16.05±1.52）mm，術后24周時為（16.42±1.39）mm，充分說明了這種廢用性萎縮的可逆性。因此，咬肌剝離后與下頜骨再附著過程中，早期再附著界面生物力學強度減弱，咬肌張力和活動都減少，出現廢用性萎縮；隨著時間延長，咬肌和下頜骨再附著界面膠原纖維逐漸成熟、改建，咬肌和下頜骨再附著界面生物力學特性逐漸恢復，咬肌活動增強，厚度也相應恢復。所以，鑒于咬肌的該種特性，從長期術后效果考慮，建議對面下1/3肥大的患者，還是行咬肌切除術比較恰當。

相對于各種保守治療方案，手術切除部分咬肌，傷口隱蔽，可和下頜角截骨術同時進行，療效明確肯定，可靈活控制切除的量和部位，并且術后無明顯復發(fā)。但是，咬肌切除術具有一定的風險性和并發(fā)癥，如術中出血、術后血腫、傷口感染、愈合延遲、神經損傷、兩側不對稱、術后面部腫脹明顯、咀嚼無力等，故操作時應謹慎小心。

2.2 肉毒素注射

肉毒毒素A作用于運動神經末梢肌肉接頭處，使此處膜聯系/跨膜蛋白裂解，從而阻斷神經介質的傳遞和抑制乙酰膽堿的釋放，導致肌肉麻痹進而萎縮。一次注射，效果可維持4～6個月。肉毒素注射使咬肌達到最大程度萎縮需要4～12周，之后新的神經肌肉接頭建立，肌肉功能逐漸恢復，同時借由顳肌、翼內肌和翼外肌的代償作用，咬牙合力可基本復原，但咬肌的萎縮并未恢復。原因可能是，肉毒毒素對咬肌的麻痹作用，削弱或糾正了造成咬肌良性肥大的潛在病因因素；注射區(qū)域的咬肌本身發(fā)生器質性改變，如變性、壞死和纖維化等[9]。

趙繼志等[10]通過比較34側咬肌治療前后的B超測量結果，證明在肉毒毒素注射治療后不同時期的咬肌厚度均較治療前（14.67±0.52）mm減少（P＜0.001）。在注射后4～12周，咬肌厚度減小最明顯，注射后4周時約為（10.58±0.58）mm，平均減小27.9%；12周時約為（10.52±0.54）mm，減小28.3%；24周后為（11.18±0.68）mm，咬肌厚度有所恢復，與減小最明顯時比較，恢復了6.3%；36周時為（11.24±0.72）mm，恢復了6.8%。但是，咬肌厚度仍較治療前有明顯減?。≒＜0.001）?；颊邔τ诿嫘透纳频目傮w滿意率為83%。注射不良反應（局部腫脹、不適或疼痛、咀嚼無力以及面神經麻木等）集中出現在注射后2～4周，至12周時大部分癥狀已消失，至24周時全部消失。

肉毒素最初應用于肌肉痙攣患者，自Moore等[11]與Symth[12]提出應用肉毒桿菌毒素A治療咬肌肥大以來，該方法受到了廣泛關注。A型肉毒素主要是針對單純良性咬肌肥大或以咬肌肥大為主伴輕度下頜角肥大的患者。對于下頜角肥大或皮下脂肪肥厚的患者，肉毒素注射的效果欠佳。相對于手術切除咬肌所具備的風險性，肉毒素的使用是針對咬肌肥大患者的一種新的相對安全的方法[13-14]，具備操作簡單、創(chuàng)傷小、可反復注射、無明顯副作用等優(yōu)點。但其也存在缺陷：起效緩慢，藥效維持時間僅4～6個月，反復注射后會產生自身抗體，影響治療效果，而且部分患者注射后會引起局部疼痛，咀嚼無力，極少數甚至會引起面癱等。馮傳波等[15]曾報道適當加大劑量可以延長治療效果，但要注意肉毒素的毒性。因此，臨床應用中要合理把握治療劑量及用藥個性化的問題，即根據不同患者的治療反應調整再次用藥的劑量和間隔時間。

2.3 其他治療方式

2.3.1 曲安奈德注射

曲安奈德是人工合成的長效腎上腺糖皮質激素，它能使骨骼肌蛋白分解代謝增加和蛋白合成代謝減少[16]，從而引起骨骼肌萎縮。肌肉注射腎上腺糖皮質激素可導致骨骼肌消瘦和萎縮，并與劑量呈正相關。糖皮質激素可能通過其受體在基因水平增加泛素系統活性，導致骨骼肌蛋白高分解代謝；受影響的骨骼肌組織中胰島素生長因子1減少[17]，通過胰島素生長因子1基因轉染增加局部肌肉組織的胰島素生長因子1表達，可防止糖皮質激素誘導的骨骼肌過度萎縮。鄭慶生等[18]通過對12例女性患者咬肌注射曲安奈德后的結果的分析，認為治療一次后2周即可見效，治療2～3次療效明顯，即面部輪廓明顯改善。療程結束后隨訪6個月，效果良好，治療總有效率達83%。治療過程中未發(fā)現明顯不良反應，咀嚼功能未受明顯影響。

曲安奈德的注射為局部用藥，創(chuàng)傷小，起效快，作用時間長，療效好。但遠期瘦肌效果不夠恒定，隨著咀嚼活動的恢復，咬肌肥大有復發(fā)可能；注射不當會引起皮膚組織萎縮凹陷。動物試驗表明，肌肉局部注射的安全劑量為8 mg/kg，肌肉注射吸收緩慢，可維持2～3周，3～5次為一個療程[18]。治療過程中需嚴格掌握曲安奈德注射劑量和療程，孕婦和潰瘍病患者禁用；應密切觀察患者全身和局部反應，避免高眼壓和高血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 射頻技術

射頻是高頻交流電磁波的簡稱，每秒變化小于1 000次的交流電稱低頻電流，大于10 000次的稱高頻電流，醫(yī)學上把頻率在0.5～8 MHz的交流電高頻電流稱射頻電波[19]。射頻技術在瘦肌方面應用的原理是，射頻發(fā)生器發(fā)出的射頻波從射頻針尖端的未絕緣部分進入靶組織，高頻交變電流能使組織離子隨電流變化的方向產生振動，從而引起電極周圍組織內離子振蕩，離子相互撞擊摩擦產熱，即電阻產熱，溫度可達90～120℃，造成局部高熱效應，使局部射頻毀損區(qū)肌纖維出現空泡，繼而收縮拉緊及變性、萎縮，從而改善局部肌肉肥厚狀況[20]。

射頻治療多采用雙極綜合治療儀，在口腔粘膜咬肌前緣進針，連接射頻導線，向咬肌范圍內各層次進行放射狀導入。姜頌期等[21]通過對15例咬肌肥大患者（下頜角肥大伴咬肌肥大者6例，單純性咬肌肥大者9例）的射頻治療，結果顯示：治療后1～2周，15例咬肌肥大者中有14例自覺咀嚼時不同程度乏力，1例無明顯感覺；治療前后B超肌厚度測定，發(fā)現肌肉均有不同程度的萎縮；治療后3個月隨訪，6例下頜角肥大伴咬肌肥大者臉形改變顯著，9例單純性咬肌肥大者有7例臉形明顯變化，2例改變不明顯。

近年來射頻技術在皮膚科、外科領域中的應用有逐年發(fā)展的趨勢。而對于良性咬肌肥大，射頻技術是一種微創(chuàng)、便捷、長久、安全的治療手段，至今未有導致明顯血腫、感染、神經損傷等并發(fā)癥的報道，臨床效果滿意。但在臨床病例的選擇及治療時間上，有所限制：妊娠期、月經期婦女；心臟病、高血壓及對電流敏感者；體內埋入金屬、永久性電子植入物(如心臟起搏器、助聽器等)者；18周歲以下青少年等，均禁用射頻技術。而且，較其他咬肌肥厚的治療方式，射頻治療的量化標準及射頻治療后肌纖維在電鏡下的變化也需進一步觀察。

3 良性咬肌肥大的治療展望

目前，臨床上，鑒于療效的明確性，對于良性咬肌肥大治療使用較多的仍是手術切除及肉毒素注射。在良性咬肌肥大的治療中，創(chuàng)傷小、恢復快、效果明確、療效持久是醫(yī)患雙方共同希望的。隨著計算機和醫(yī)學圖像技術的發(fā)展，三維成像技術也開始在醫(yī)學領域得到了更多的研究和應用，將會對肥大咬肌治療的定位、定量、術前預測及術后觀測，產生極大的幫助。

[1]Kubota M,Nakano H,Sanjo I,et al.Maxillofacial morphology and masseter muscle thickness in adults[J].Eur J Orthod,1998,20(5): 535-541.

[2]Kiliaridis S,Kalebo P.Masseter muscle thickness measured by ultrasonography and its relation to facial morphology[J].J Dent Res, 1991,70(9):1262-1269.

[3]van Spronsen PH,Weijs WA,Valk J,et al.Relationships between jaw muscle cross-sections and craniofacial morphology in normal adults,studied with magnetic resonance imaging[J].Eur J Orthod, 1991,13(5):351-361.

[4]宋錦,車曉霞,羅頌椒,等.青年女性淺層咬肌B超形態(tài)與顱頜面形態(tài)關系的研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志,2007,23(3):383-386.

[5]Dutedoo HS,Vilmann H.Transtative and transformative growth of the rat mandible[J].Acta Odontol Scand,1978,36(4):25-32.

[6]Xu YC,Yuan L,Li JH.Relationship between lower facial morphology and the size of masseter and medical pterygoid by CT scanning [J].J Aesthe&Cos Med,2002,8(5):250-258.

[7]馬曉榮,張英,張路,等.不同方法治療后咬肌厚度減少的比較研究[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(4):23-27.

[8]王振宇,張玲,陸瑛,等.曲安奈德注射液家兔肌肉注射給藥毒性觀察[J].四川生理科學雜志,2005,27(1):47-50.

[9]Kim NH,Chung JH,Park RH,et al.The use of botulinum toxin type A in aesthetic mandibular contouing[J].Plast Reconstr Surg, 2005,115(3):919-926.

[10]趙繼志,劉文閣,戴晴,等.A型肉毒毒素治療良性咬肌肥大遠期療效觀察[J].中國美容醫(yī)學雜志,2007,16(7):959-961.

[11]Moore AP,Wood GD.The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(5):26-35.

[12]Smyth AG.Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertropuy[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(8):29-36.

[13]Mandel L,Tanakan M.Treatment of unilateral masseteric hypertrophy with botulinum toxin:case report[J].J Oral Maxillofac Surg,1999, 57(3):1017-1024.

[14]von Lindern JJ,Niederhagen B,Appel T,et al.Type A botulinum toxin for the treatment of hypertrophy of the masseter and temporal muscles:an alternative treatment[J].Plast Reconstr Surg,2001,107 (8):327-330.

[15]馮傳波,高建華,劉紅梅.肉毒桿菌毒素A注射治療良性咬肌肥大[J].中國臨床康復雜志,2006,10(36):45-48.

[16]Ma K,Mallidis C,Bhasin S,et al.Glucocorticiod-induced skeletal muscle atrophy is associated with upregulation of myostatin gene expression[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2003,285:363-371.

[17]Schakamn O,Gilson H,Coninck V,et al.IGF-1 gene transfer by electroporation prevents skeletal muscle atrophy in glucocorticoidtreated rats[J].Endocrinology,2005,146(4):1789-1797.

[18]鄭慶亦,鄭健生.曲安奈德注射治療咬肌肥大的臨床應用[J].東南國防醫(yī)藥雜志,2006,8(4):35-37.

[19]孫志超,肖湘生.射頻消融治療肺癌的現狀與進展[J].介入放射學雜志,2007,16(11):782-783.

[20]王建,王遠東,趙建,等.射頻治療局部晚期非小細胞肺癌近遠期療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,12(5):20-23.

[21]姜頌期,周慎健.射頻技術在瘦肌領域中的應用[J].中國美容醫(yī)學雜志,2008,17(7):35-38.

R622

B

1673－0364（2009）04－0238－03

2008年12月2日；

2009年2月12日)

文獻類型和標志代碼

文獻類型標志代碼文獻類型標志代碼普通圖書M會議錄C匯編G報紙N期刊J學位論文D報告R標準S專利P數據庫DB計算機程序CP電子公告EB

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.018

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。