杜煒 朱國興

PFN治療股骨粗隆間骨折46例分析

杜煒 朱國興

目的評價應(yīng)用AO股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail，PFN）治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2003年2月至2008年8月，采用AO股骨近端髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療46例股骨粗隆間骨折患者，評價其骨折愈合情況和并發(fā)癥及優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果44例獲隨訪患者經(jīng)6～24個月（平均13.5個月）隨訪，所有患者均獲得骨性愈合。術(shù)后骨折延遲愈合伴防旋髖螺釘切出1例、髖內(nèi)翻1例、股骨頸螺釘松出2例。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)良率達(dá)93.2%。結(jié)論P(yáng)FN閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、應(yīng)力分布分散、適合早期功能鍛煉、愈合效果好等優(yōu)點(diǎn)，是股骨粗隆間骨折較理想的內(nèi)固定物。

股骨近端髓內(nèi)釘粗隆間骨折內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是一種常見的創(chuàng)傷，約占股骨近端骨折的一半，特別在老年人群中發(fā)生率更高。保守治療將導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，故近年來多數(shù)學(xué)者主張行早期內(nèi)固定治療。固定物主要有DHS、DCS、Gamma釘、多根斯氏針等。隨著AO股骨近端髓內(nèi)釘?shù)耐瞥黾鞍l(fā)展，因其創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的骨科醫(yī)生所認(rèn)同。我院從2003年2月至2008年8月，采用AO股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療股骨粗隆間骨折46例，療效滿意。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共46例，男33例，女13例，年齡37～85歲，平均66.65歲。其中車禍12例，工傷3例，其余為滑跌致傷。按AO分型:A1型6例，A2型25例，A3型7例，股骨粗隆下骨折8例。同時伴股骨上段骨折2例，骨盆骨折1例，胸腹外傷1例。伴其他疾病22例，其中高血壓14例，冠心病5例，糖尿病5例，慢性支氣管炎3例。傷后至手術(shù)時間為2～13 d，平均5.1 d。

1.2 內(nèi)固定特點(diǎn)

AO股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail，PFN）主釘長240 mm，加長型380 mm，主釘近端直徑為17 mm，遠(yuǎn)端直徑有10 mm、11 mm和12 mm三種；離頂端11 cm處有6°的外翻角；主釘近端有2個螺孔，可打入直徑11 mm的股骨頸螺釘和直徑6.5 mm的防旋轉(zhuǎn)髖螺釘；主釘遠(yuǎn)端有圓形和卵圓形兩個交鎖孔，可以分別進(jìn)行靜力和動力交鎖；釘?shù)倪h(yuǎn)端有58 mm的延伸設(shè)計，有特殊的凹槽，能分散骨干所受到的應(yīng)力，避免應(yīng)力集中。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，在C-臂機(jī)透視引導(dǎo)下牽引、閉合復(fù)位，為方便穿針可使患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，并使軀干向健側(cè)偏斜（10°～20°），同時墊高患側(cè)臀部。取大轉(zhuǎn)子近端5～7 cm長縱形切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，沿股骨縱軸延長線水平插入導(dǎo)針達(dá)髓腔近端，開孔后股骨近端擴(kuò)髓至直徑17 mm，選擇合適直徑及長度的PFN，在C-臂機(jī)透視引導(dǎo)下插入主釘，注意深度以能配合近端二螺釘位置為宜，安裝瞄準(zhǔn)器，調(diào)整前傾角度為15°左右，沿股骨頸縱軸方向打入股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針，使股骨頸螺釘盡可能達(dá)股骨頭軟骨面下，并估計TAD小于25 mm。先后旋入防旋髖螺釘及股骨頸螺釘，防旋釘深度以平主釘尾部和股骨頸螺釘尖端連線為宜，最后根據(jù)骨折情況決定遠(yuǎn)端采用靜力或動力交鎖，并擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h即可在病床上做伸屈患髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，必要時采取CPM輔助訓(xùn)練。根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折固定穩(wěn)定性評估、有無骨質(zhì)疏松以及術(shù)后X線片的情況決定負(fù)重下地時間，一般術(shù)后8周后可扶拐部分負(fù)重活動。視骨折愈合情況決定棄拐活動時間，對不穩(wěn)定性骨折或骨質(zhì)疏松者則需酌情延遲，但必須加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練，減少患肢功能后遺癥。

1.5 術(shù)后恢復(fù)效果評估

患者術(shù)后每隔1～2個月復(fù)診1次，指導(dǎo)功能鍛煉并記錄每個患者關(guān)節(jié)活動、肌力、骨折X線情況。對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)全部采用閉合復(fù)位，手術(shù)時間40～125 min，平均68 min；術(shù)中出血130～800 mL，平均240 mL。

本組共46例，其中1例為外地病人未獲隨訪，1例在隨訪期間死于其他系統(tǒng)疾病，術(shù)后獲長期隨訪44例，隨訪時間為6～24個月，平均13.5個月，最終均獲得骨性愈合。術(shù)后骨折延遲愈合伴防旋髖螺釘切出1例同時伴髖內(nèi)翻，經(jīng)皮牽引制動，于術(shù)后10個月愈合；2例出現(xiàn)股骨頸螺釘松出，均發(fā)生于骨折愈合后期，予制動患肢待完全愈合后取出內(nèi)固定，恢復(fù)良好。本組患者隨訪期內(nèi)未見股骨頭缺血壞死病例。按Harris評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)35例，良6例，差3例，優(yōu)良率93.2%。

典型病例：患者，男，61歲，右下肢滑倒致傷，急診攝片示右股骨粗隆間骨折（A2型）（圖1），6 d后在連硬麻下行牽引床閉合復(fù)位，C-臂機(jī)透視下打入PFN釘。術(shù)后切口愈合良好，3 d后開始CPM鍛煉。2個月后復(fù)查，X片示骨痂生長良好（圖2），遂囑柱柺部分負(fù)重行走，4月后完全負(fù)重行走，未有明顯不適主訴。術(shù)后1年隨訪時，按Harris標(biāo)準(zhǔn)評分，療效為優(yōu)。

圖1 右股骨粗隆間骨折（A2型）

圖2 閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)后2個月，骨痂生長較明顯

3 討論

股骨粗隆間骨折是下肢的常見骨折，特別好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者。高齡患者采用牽引、制動等保守治療可能導(dǎo)致高達(dá)34.6%的死亡率[1]，所以目前普遍接受早期手術(shù)固定、早期活動、早期下地的治療理念，以提高患者生活質(zhì)量。

臨床常見的內(nèi)固定分為髓外系統(tǒng)和髓內(nèi)系統(tǒng)，分別以DHS、DCS和PFN、Gamma釘為代表。DHS為代表的髓外系統(tǒng)的出現(xiàn)曾為粗隆間骨折的治療帶來突破，具有固定牢、下地早等優(yōu)點(diǎn)。但是，隨著PFN髓內(nèi)系統(tǒng)的出現(xiàn)和生物學(xué)固定及微創(chuàng)理念的發(fā)展，DHS內(nèi)固定手術(shù)時間長、切口大、出血相對較多等缺點(diǎn)開始顯露，且在髓外固定時，鋼板所受應(yīng)力大，遠(yuǎn)端存在明顯的應(yīng)力遮擋，內(nèi)固定斷裂及再骨折發(fā)生率較高。Palm等[2]回顧了214例DHS治療股骨粗隆間骨折的患者，發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁不完整影響了內(nèi)固定的穩(wěn)定，導(dǎo)致內(nèi)固定失效和骨不連發(fā)生

髓內(nèi)固定系統(tǒng)中，Gamma釘也是治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的一種常見固定物，也可采用閉合復(fù)位，符合生物力學(xué)原理，但插釘相對困難、創(chuàng)傷較大。Gamma釘?shù)牟l(fā)癥較多，主要包括進(jìn)釘點(diǎn)處再骨折、骨折端蹋陷、頸部螺釘切出、主釘末端股骨干骨折等。

PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展的內(nèi)固定技術(shù)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。Min等[3]報道一組A3亞型的病例，比較PFN和Gamma釘?shù)母黜椫笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)在減少住院天數(shù)和預(yù)防股骨頸螺釘?shù)囊莆缓托g(shù)后髖內(nèi)翻等方面，PFN均顯著優(yōu)于Gamma釘。我們在實(shí)踐中體會PFN有如下優(yōu)點(diǎn)：①其屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS、多根斯氏針等髓外固定內(nèi)移，為中心型固定，明顯提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，對骨折本身是否穩(wěn)定的要求不高；②釘尾有6°的外翻角，符合股骨的解剖形態(tài)，并使進(jìn)針點(diǎn)外移，便于插釘；③增加了防旋髖螺釘，具有平衡、防旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定的功能，2枚螺釘有效地穩(wěn)定骨折近端，抗旋轉(zhuǎn)的能力比1枚股骨頸螺釘大大提高[4]；④遠(yuǎn)側(cè)鎖釘遠(yuǎn)端有58 mm延伸過度，降低了局部應(yīng)力，基本避免了股骨干遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生；⑤PFN為鈦合金產(chǎn)品，有良好的組織相容性；⑥操作簡單，手術(shù)時間短（平均68 min），出血少（平均240 mL），可早期活動，負(fù)重時間早。本組病例全部采用閉合復(fù)位，達(dá)到了微創(chuàng)的效果，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者[5]。而缺點(diǎn)是PFN作為進(jìn)口鈦合金產(chǎn)品，價格較高，限制了它的推廣。

本組患者中有1例78歲老年患者，出現(xiàn)髖螺釘向內(nèi)側(cè)移位切出，伴髖內(nèi)翻，經(jīng)臥床皮牽引制動后骨折愈合，但髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，可能是因為在負(fù)重狀態(tài)下股骨頸螺釘和髖螺釘受到交替變換的牽拉力和壓應(yīng)力，牽拉力越大，則髖螺釘向內(nèi)側(cè)移位切出也越多，而患者伴骨質(zhì)疏松，經(jīng)負(fù)重后導(dǎo)致螺釘切出。另有2例出現(xiàn)股骨頸螺釘松出，應(yīng)與局部骨質(zhì)疏松有關(guān)。故建議針對老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中應(yīng)注意股骨頸螺釘和髖螺釘?shù)拈L度、位置，股骨頸螺釘盡量貼近股骨頸下緣皮質(zhì)，釘尖可達(dá)關(guān)節(jié)面下，爭取一次擰入到位，以免釘?shù)罃U(kuò)大松動，在沒有達(dá)到骨性愈合前，患肢不要完全負(fù)重，以防鎖釘斷裂、切割。

綜上所述，我們認(rèn)為PFN治療股骨粗隆間骨折具有良好的力學(xué)特性和生物學(xué)特性，可降低髖內(nèi)翻發(fā)生率，可早期負(fù)重，進(jìn)而改善髖關(guān)節(jié)功能，尤其對粉碎型骨折A2型，不易造成骨折塌陷，肢體縮短[6]。手術(shù)具有操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，對各種類型的股骨粗隆間骨折及伴老年骨質(zhì)疏松的患者，均能獲得較滿意的療效，是目前治療股骨粗隆間骨折的有效方法。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,711.

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Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures by Using Proximal Femoral Nailing in 46 Cases

DU Wei,ZHU Guoxing.
Orthopaedic Department,Wuxi Second People′s Hospital affiliated to Nanjin Medical University,Wuxi 214002,China.

ObjectiveTo investigate the operative procedure and the therapeutic effects of femoral intertrochanteric fracture by using proximal femoral nailing(PFN).MethodsForty six patients with femoral intertrochanteric fractures were treated from February 2007 to August 2008.All of cases were underwent internal fixation of PFN.ResultsAll patients were followed up from 6 months to 24 months,with an average of 13.5 months.The X-ray films at follow-up showed that bony healing was achieved including 1 case of delayed-union followed with anti-rotation screw cutting out,1 case of malunion and 2 cases of sliding out with lag screw.According to the Harris criterion,the excellent rate of hip function was 93.2%.ConclusionThe proximal femoral nail in treatment of femoral intertrochanteric fractures can provide counteraction of rotation,promote fixation stability,enhance fracture healing facilitate early rehabilitation and decrease complication.

Proximal femoral nail;Intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2009）04－0218－03

2009年4月16日；

2009年6月4日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.011

214002江蘇省無錫市南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院骨科。