摘要：通過聚焦我國公立醫(yī)療機構產權和非產權的改革爭論，提出非產權改革可能是社會轉型時期公立醫(yī)院改革最適宜的選擇。公立醫(yī)院管理體制的改革可以考慮將我國的國有大中型醫(yī)療機構改制成附屬于公共部門的組織，將醫(yī)院轉變成醫(yī)療活動的場地和醫(yī)療設備的提供者和管理者，從而打破醫(yī)療服務市場的壟斷狀況，促進醫(yī)療行業(yè)的開放和醫(yī)療市場的內部競爭，優(yōu)化醫(yī)療市場資源配置，緩解“看病難、看病貴”問題。

關鍵詞：公立醫(yī)療機構改革；非產權；市場機制；社會轉型

中圖分類號R197 文獻標識碼A 文章編號1671—7287(2009)02—0070—05

2005年，國務院發(fā)展研究中心的一份研究報告得出結論：“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”，它引發(fā)了全國范圍內有關醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大討論?！翱床‰y、看病貴”已成為當前社會關注的熱點問題。應該實施何種醫(yī)療衛(wèi)生體制改革才能確保醫(yī)療保障及服務的可及性和公平性?其中，公立醫(yī)療機構改革則是目前爭論的焦點。

一、我國公立醫(yī)療機構改革的緊迫性

當前，對公立醫(yī)療機構的改革來說，產權問題一直是爭論的焦點。宋文舸等認為公立醫(yī)療機構產權制度改革是醫(yī)療市場運作和醫(yī)院改革深入的自然邏輯過程。因此，從醫(yī)療機構經營方式角度出發(fā)，可以倡導國有國營、國有民營、民有民營、連鎖經營和委托經營等形式實現(xiàn)產權變革。常文虎提出了3條改革路徑：小改——加強醫(yī)院管理，以管理代替改革；中改——建立醫(yī)院類產權制度，仿照國有獨資公司模式建立國有獨資的管理公司或醫(yī)院集團；大改——建立醫(yī)院產權制度，仿照股份有限公司模式建立醫(yī)院管理公司，構筑完善的法人治理結構，強調股權和法人產權的清晰與并立。張挺等進一步提出要立足公立醫(yī)療機構產權現(xiàn)狀，保證國有資產保值增值，論證與重申完善法人治理結構的必要性。

李吾爾、王繼武等提出可以以國有公立醫(yī)療機構的企業(yè)化為改革方向，通過建立公司制管理體制、實行自主經營、創(chuàng)造優(yōu)勝劣汰的市場競爭環(huán)境來建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，提升公立醫(yī)療機構經營效益和醫(yī)療服務質量。卞鷹在研究東歐及發(fā)展中國家公立醫(yī)療機構“公司化”的經驗中，總結出公立醫(yī)療機構改革必須存在過渡狀態(tài)，在保留公有制實現(xiàn)形式的同時，引入私立部門的組織結構和市場競爭機制，讓市場篩選醫(yī)療機構的存亡。

趙曼從醫(yī)療行業(yè)道德風險視角對醫(yī)療體制改革進行探討，認為醫(yī)療行業(yè)所提供的服務具有不確定性、風險性、信息不對稱性等特征，醫(yī)生患者均存在道德風險，但醫(yī)生的道德風險危害性更大。通過醫(yī)生擁有醫(yī)療市場的控制權和剩余索取權，誘導需求的行為就會受到抑制，而名醫(yī)因為其不道德行為的成本更高，出于對聲譽的考慮，更可能尋求醫(yī)德高尚的行為。因此，建立以名醫(yī)為核心的私有化的醫(yī)療機構可以獲得比較好的醫(yī)療體制改革效果。

但由于醫(yī)療行業(yè)的獨特性以及目前醫(yī)療改革陷入的困境，一些學者對醫(yī)療體制市場化改革提出擔憂，認為這并不能解決我國目前“看病難、看病貴”的現(xiàn)實問題，反而有可能加重這一狀況。如江蘇省宿遷市將公立醫(yī)院進行拍賣轉制后，醫(yī)院成為一個經濟實體，當?shù)蒯t(yī)療市場出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢，各家醫(yī)院都在努力擴大規(guī)模，紛紛引進高精尖設備，甚至一些一級醫(yī)院都購置了CT等設備。因為門診利潤較薄，醫(yī)院收入主要靠檢查和手術，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲：幾乎所有醫(yī)院都要求病人做C11或其他檢查，每天500多門診病人有近100人次的cT檢查，15人次的胃鏡檢查，這比北京等城市醫(yī)院的比例都高；不需要開刀的疾病讓病人開刀，醫(yī)院的剖腹產率高達90％，存在誘導過度消費現(xiàn)象。在業(yè)務收入上，宿遷市人民醫(yī)院2004年達到9000多萬元，而2005年1至6月份，醫(yī)院的收入已經達到6 500萬元，同比增長54.2％。改制后的醫(yī)療機構均不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療服務收費的上漲，醫(yī)療開支的負擔不降反升，引起了部分群眾的不滿。大量的醫(yī)療機構被拍賣轉制后，公共衛(wèi)生系統(tǒng)開始遭遇新的窘境：原有的覆蓋城鄉(xiāng)的3級醫(yī)療服務網絡被打破，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，基層醫(yī)療能力削弱。基于此，有學者提出要保持醫(yī)療機構的公益性，加大國家對醫(yī)療行業(yè)的調控以及對國民醫(yī)療保健服務所應承擔的責任。

相對于醫(yī)療機構改革中的產權改革的探討，非產權形式改革的探討較少，而醫(yī)療機構產權改革的建議，原本就是在對政府壟斷醫(yī)療機構經營管理的不經濟和高成本的事實與民營方式更能夠提升資源的配置和利用效率的假設上發(fā)展起來的。但事實上，世界各國尤其是發(fā)達國家醫(yī)療服務日益走向市場化的改革實踐以及大量的研究證明，只要存在恰當?shù)闹贫龋袌龌梢栽谔岣哚t(yī)療服務的效率和推進醫(yī)療服務的社會公益性上找到平衡。

二、公立醫(yī)療機構非產權改革的邏輯

1 是尋求“道德自律”還是依靠“理性選擇”

對醫(yī)療體制市場化的改革，其中不乏有價值的研究。例如，有學者對社會醫(yī)療保險中的道德風險進行研究，從醫(yī)療市場的道德風險出發(fā)，將醫(yī)療改革的重心寄托于少數(shù)醫(yī)學專家，認為專家們違背道德的成本更高，因此更有可能遵守職業(yè)道德。現(xiàn)實證明僅僅通過自律不足以有效阻止專家不道德行為的發(fā)生，因此制度設計不能僅僅建立在“專家自律”的基礎上。而且，正因為專家道德失范的成本更高，一旦發(fā)生專家道德失范行為，對整個醫(yī)療市場所帶來沖擊會更大，最終可能導致醫(yī)療市場陷入更大的困境中。社會轉型時期，制度設計更應體現(xiàn)“理性經濟人”特點。

①按照理性人的假設，我國現(xiàn)行體制下的醫(yī)生利益來源多元化，醫(yī)生必然要面對醫(yī)院的效益壓力、技術的進步要求、藥商的利益誘惑、患者的訴求、醫(yī)院之間的“走穴”需求等等。在目前的醫(yī)療體制情況下，醫(yī)生的經濟收入主要包括工資收入、病人紅包收入、醫(yī)藥公司回扣收入等，后兩種都是“暗收入”，醫(yī)生的聲譽很大程度上也受此影響。在我國目前的醫(yī)療體制狀況下，臨床醫(yī)生并不能通過使用醫(yī)療技術這一手段完全實現(xiàn)他們對經濟利益、社會利益的追求，因而導致醫(yī)生群體對職業(yè)現(xiàn)狀滿意度不高，必然影響他們對職業(yè)的熱情與投入，影響良好醫(yī)療市場的形成。因此，改革的方向要將醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務技術掛鉤，更好地體現(xiàn)醫(yī)生的職業(yè)勞動價值。

②現(xiàn)行體制下醫(yī)藥公司之所以需要打通醫(yī)院或醫(yī)生的關系，是為了實現(xiàn)醫(yī)藥公司的利益，并且相關的管理人員為了實現(xiàn)自己部門或個人的利益，導致一些違規(guī)、違法行為時有發(fā)生。同時，按照理性人假設來理解醫(yī)療市場中的病人角色的行動邏輯，患者的利益在于用盡可能少的支出獲得盡可能多而好的醫(yī)療服務，但在診療博弈過程中，由于醫(yī)療信息的不對稱，患者在醫(yī)患互動過程中處于不利地位。因此，在醫(yī)療市場壟斷、醫(yī)療信息不對稱、醫(yī)療體制改革不到位的情況下，病人只能通過送紅包、找熟人等行為來保障自己能夠獲得更好、更有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。因此，改革的方向就是要通過制度設計有效阻斷“醫(yī)”、“藥”之間的利益關聯(lián)，這樣才能促進醫(yī)療體制的根本改革。

2 是通過公立醫(yī)療機構的產權變更還是推進非產權改革

針對公立醫(yī)療機構改革，產權變更形式一度成為人們關注的焦點，如有學者提出引入市場機制，鼓勵內資、外資等進入醫(yī)療市場參加公平競爭；還有學者認為醫(yī)療機構的理想組織模式是：醫(yī)生擁有醫(yī)療機構，成為醫(yī)療機構的企業(yè)家；行政管理人員和醫(yī)輔人員由醫(yī)生雇傭。

本文認為，首先，醫(yī)生擁有醫(yī)院，特別是醫(yī)療專家擁有醫(yī)院并不能改變作為專業(yè)技術權威的專家要承擔自己并不擅長的醫(yī)院管理工作的狀況，這一管理模式也與現(xiàn)代組織的管理趨勢不相符合。其次，在不改變現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的前提下，對于醫(yī)生擁有醫(yī)療市場就能解決供方誘導需求，還需進一步求證，同時，這一改革設計也可能會帶來國有資產流失現(xiàn)象。

目前，我國已經形成了以國有大中型醫(yī)療機構為主的醫(yī)療服務市場，各公立醫(yī)療機構經歷了數(shù)十年的積累已具備相當規(guī)模，民間資本投資的醫(yī)療機構在很多方面都不足以與公立大中型醫(yī)療機構相抗衡，醫(yī)療市場還無法進行公平的競爭。在此情況下，探索一條適合我國國情的可行的醫(yī)療機構改革之路才是我國醫(yī)療體制改革的關鍵。

三、公立醫(yī)療機構非產權改革的制度設計

在我國社會轉型時期，公立醫(yī)療機構非產權改革應包括醫(yī)療體制的改革和管理體制的改革兩個方面。

在醫(yī)療體制的改革上，首先，要明確醫(yī)療衛(wèi)生服務產品分類及醫(yī)療機構的責任。對于預防保健、傳染病控制、生命急救等醫(yī)療服務，主要提供傳染病預防與控制、生命急救以及全民健康保健等，屬于公共物品，政府應承擔主要責任，也應承擔其主要開支；對于能夠恢復病人勞動能力的醫(yī)療服務，也稱之為基本醫(yī)療服務，這一類醫(yī)療服務與個體健康狀況具有更為密切的關系，且個人是主要的受益者，但具有一定的社會公益性特征，被認為是準公共物品，所以政府仍然需要承擔部分責任，如提供醫(yī)療保障金以及對部分特困群體的醫(yī)療救助金等。對于與緩解痛苦和延年益壽有關的醫(yī)療服務(超出基本醫(yī)療以外的服務)，因這類醫(yī)療服務更具有私人物品的特征，具有個體性，且這類醫(yī)療服務所占用的醫(yī)療資源量大，收益相對較小，因此應該更多依賴于“市場”優(yōu)化其資源配置，提供服務所需費用應該更多的甚至是完全由個人提供，或者是由個人參加商業(yè)保險獲得一定程度的補償。其次，必須對現(xiàn)行醫(yī)療體系的人事制度進行全面改革，促進人才的自由流動，促進醫(yī)療行業(yè)人力資源的優(yōu)化配置。再次，必須實行醫(yī)藥分家、醫(yī)技分家等配套制度的改革。最后，建立健全全民平等的基本醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)療救助制度的建設，保障社會低收入階層的基本醫(yī)療健康服務。

有學者將全球性公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革模式歸結為3種：第一種模式是自主化，公立醫(yī)院仍然是公共部門的一部分，但其所有日常事務的控制權完全從官僚登記體系轉移到醫(yī)院的管理者手中；第二種模式是法人化，公立醫(yī)院獨立于公共部門(或政府部門)，成為一個法人實體，并且建立法人治理結構；第三種模式是民營化，公立醫(yī)院轉型為民營實體，無論是營利性還是非盈利性的，政府放棄對醫(yī)院的直接控制，從其法人治理結構中撤出，國有資產以各種方式向民營化醫(yī)院的運營者出售。

在公立醫(yī)院管理體制改革上，可以考慮將我國的國有大中型醫(yī)療機構改制成附屬于公共部門的組織，執(zhí)行一部分公共部門對醫(yī)療市場的管理職責，同時也成為—個法人實體，承擔一定的法人責任。

①將目前國有大中型醫(yī)院轉變?yōu)橐粋€醫(yī)療服務提供機構，其服務對象既包括病人，也包括行醫(yī)的開業(yè)醫(yī)生。只有具有一定資質、向醫(yī)療機構提出申請、愿意向院方定期繳納一定費用的醫(yī)生方可取得在該醫(yī)療機構開業(yè)的資格，具體資格可規(guī)定為具有醫(yī)師資格證書、中級以上職稱、5年以上臨床醫(yī)療從業(yè)經驗等。醫(yī)生需要向醫(yī)院繳納的費用可以由各醫(yī)院自己核定，在公平的市場競爭中，各醫(yī)院必然能夠為自己度身制定一個合適的價格。對于一些年資較低、不能夠單獨開業(yè)的醫(yī)生，可以通過公開應聘成為領薪醫(yī)生，或應聘成為某專家的助手醫(yī)生等，繼續(xù)進行醫(yī)療實踐鍛煉。讓原本直屬于醫(yī)療機構下的醫(yī)生轉變?yōu)楸姸嗨缮⒌?、人事完全獨立的、附屬于醫(yī)療機構的個體進行相對公平的市場化的競爭，可以促進醫(yī)療信息的開放，降低醫(yī)療市場的壟斷性，進一步促進醫(yī)療市場的內部競爭，優(yōu)化醫(yī)療市場資源配置。

②醫(yī)療機構為開業(yè)醫(yī)生提供合格的醫(yī)療場地與其他相關服務，醫(yī)療機構需要招聘所有醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員，如住院醫(yī)生、醫(yī)技科室從業(yè)人員、護理人員、醫(yī)療機構的行政管理人員、后勤服務人員。住院醫(yī)生主要由一些低資歷的、沒有開業(yè)資格的全科醫(yī)生組成，主要承擔一定的臨床主治醫(yī)生助手的職責，也能夠積累一定的臨床醫(yī)療經驗，逐漸成長為合格的能夠獨立開業(yè)的醫(yī)生，其工資由醫(yī)院支出。

醫(yī)院為開業(yè)醫(yī)生提供的服務具體包括：向社會介紹各個醫(yī)生的主要特長與特征，聯(lián)系醫(yī)生的科研項目，財務服務、安排就診秩序，提供設備檢查，為醫(yī)生提供繼續(xù)教育、職稱晉升等的咨詢，提供相應的就診場地等。其中醫(yī)院為各個開業(yè)醫(yī)生提供的財務服務，就是由醫(yī)院統(tǒng)一收費、開具統(tǒng)一發(fā)票、實行統(tǒng)一管理，這樣的管理服務有助于醫(yī)院的賬目公開，有利于對其進行賬目監(jiān)督。同時，醫(yī)院也可以監(jiān)督醫(yī)生，有了這樣的直接監(jiān)管制度的存在，醫(yī)生違規(guī)操作的成本必將大大增加。最后，醫(yī)院還可以很好地行使醫(yī)療活動中的第三者角色，如果開業(yè)醫(yī)生違規(guī)操作，醫(yī)院可以向有關部門申請取消該醫(yī)生的開業(yè)資格，或者直接剝奪該醫(yī)生在該院開業(yè)的資格，并公布于眾。

醫(yī)院成為醫(yī)療活動的場地和醫(yī)療設備的提供者和管理者，既可以監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務，也可以成為醫(yī)患互動過程中的第三方代表機構。作為醫(yī)療服務的場所，醫(yī)院對醫(yī)生行為具有一定的約束力，為患者維權或為醫(yī)生提供更好的服務都可增加醫(yī)療機構本身的市場份額和吸引力，促使醫(yī)療機構獲得更多的醫(yī)療資源，吸引更多的病人和更好更多的醫(yī)生，最終獲得更多的經濟利益與社會效益，促進醫(yī)療行業(yè)的良性循環(huán)。

③獨立開業(yè)醫(yī)生的合法收入主要來源于患者支付給醫(yī)生的診療費用，診療費既可自行設定，也可以在一定的指導價格區(qū)間浮動。根據(jù)市場競爭與價格理論，名醫(yī)可以獲得更高的診療費用，而普通醫(yī)生的診療費用必然會較為低廉。一些有較高收入的名醫(yī)還可以自行招聘助手或與其他一些醫(yī)生組成醫(yī)療小組，其工資開支由招聘者自行解決。一些有醫(yī)學科研任務的醫(yī)生所獲得的科研經費等也可作為其合法收入，按照相關規(guī)定支付其所聘人員工資和科研開支，形成一個以專家、名醫(yī)為核心的醫(yī)療小組，保證部分研究型臨床醫(yī)生可以有更多的時間與精力進行醫(yī)學科研。通過市場競爭機制，可以增加醫(yī)生相互競爭的動力，各醫(yī)療主體能夠各取所需，發(fā)揮所長，提升醫(yī)療服務與醫(yī)療質量，促進醫(yī)療技術的繁榮發(fā)展，也有利于滿足全社會不同層次的醫(yī)療服務需求。

此外，在開業(yè)醫(yī)生相互市場化競爭的基礎上，各個醫(yī)院提供的檢查診療項目可以實現(xiàn)資源共享。這樣有利于節(jié)約醫(yī)療資源的使用，增加其使用效率。比如，在甲醫(yī)院進行的各診察項目的結果在乙醫(yī)院也通用。而診治過程所必需的治療與診察費用由醫(yī)院以略高于成本的價格收取，其收入歸院方所有，醫(yī)生不得從中獲取提成。醫(yī)生的收入只與診療費有關，在病人支付了所要求的診療費的基礎上，醫(yī)生為了增加病人的滿意度，增加自己的名譽，會最大限度上為病人考慮。同時，醫(yī)生的合法收入僅限于診療費用和科研收入，各種回扣收人一經查實，醫(yī)生需要承擔違規(guī)的成本，承擔行醫(yī)資格被取消的個人風險。

這樣的制度設計可以保證醫(yī)生的利益主要來源于診療費用以及與醫(yī)療技術相關的科研成果；醫(yī)院的利益主要來源于醫(yī)生以及由醫(yī)生為病人提供的其他相應的醫(yī)療服務。

④病房的所有權也歸醫(yī)院所有，在門診，對于一些需要住院治療的病人，開業(yè)醫(yī)生可以通過租用病床來對病人進行治療，其所得收入是每天的診療費用，治療費、檢查費等其他費用歸醫(yī)院所有。如果該病人有多科疾病，由主治醫(yī)生推薦其他醫(yī)生進行進一步治療，或者申請其他科室協(xié)助治療，這樣可以克服病人醫(yī)療信息不對稱的弱點，病人免于進行重復檢查，既可以節(jié)約醫(yī)療資源的運用成本，也可以使得治療更具有整體性，使病人與醫(yī)生形成一種相對長期性的互動關系。而醫(yī)生向醫(yī)院繳納床位租用費，可以從一定程度上控制醫(yī)生對床位的過度使用，節(jié)約醫(yī)療資源。

⑤對于急救科室來說，因為其工作性質的特征，工作人員應該相對固定，包括急救醫(yī)生也應該盡可能地相對固定，急救醫(yī)生的收入應該由醫(yī)院或者國家支付。醫(yī)療保障基金應該給各醫(yī)院提供一定的急救基金，該基金僅限于對一些重大事故后的急救、不明身份的重癥昏迷病人的生命急救，如有挪用行為則視同違法，將承擔一定的刑事責任。在急診科室就醫(yī)的病人必須要符合相應的急救指標，不能導致各醫(yī)院的急救通道被占用。同樣，對于預防保健科、傳染病防治科等科室，由于其服務具有更多的社會公益性質，其從業(yè)醫(yī)生的工資也應該由醫(yī)院或國家負擔。

在現(xiàn)行體制下，公立醫(yī)療機構在整個醫(yī)療市場中占有絕對優(yōu)勢，具有壟斷性。通過改革把公立醫(yī)療機構的醫(yī)生轉變成以獨立的開業(yè)醫(yī)生為單位或者以專家或名醫(yī)為核心的醫(yī)療小組為單位的多主體機構，醫(yī)院成為容納眾多開業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療服務提供機構和診療活動管理機構，就能實現(xiàn)醫(yī)療主體從單一主體向多元主體的轉變，這樣有利于醫(yī)療市場中的人力資源的合理配置，醫(yī)院不再成為醫(yī)療資源的掌控者，而成為醫(yī)療資源的提供者，醫(yī)生作為獨立的個體或團體，通過市場競爭的方式公平競爭獲得相應醫(yī)療資源。同時，通過將醫(yī)生推向市場，促使醫(yī)療資源分散在各個相對獨立的開業(yè)醫(yī)生手中，促進醫(yī)療行業(yè)的開放，來緩解“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

[1]宋文舸，劉海波.公立醫(yī)院產權制度變革的可能性分析[J].衛(wèi)生經濟研究，2000(3)：3—5.

[2]國家軟科學項目《醫(yī)院產權制度改革》課題組.醫(yī)院資本經營與產權制度改革[J].中國醫(yī)院管理，2001(8)：11—12.

[3]常文虎.產權制度與醫(yī)院產權制度改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002(6)：321—324.

[4]張挺，張勇.公司法人治理結構對醫(yī)院產權制度改革的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002(10)：584—585.

[5]李吾爾，王繼武，謝宇晴.淺論我國醫(yī)院產權制度改革的發(fā)展方向[J].中華醫(yī)院管理，2003(3)：4—5.

[6]卞鷹.公立醫(yī)院產權變革的漸進性及其評價[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002(6)：324—327.

[7]趙曼.社會醫(yī)療保險中的道德風險[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2007.

[8]北京大學中國經濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組.北大課題組宿遷醫(yī)改調研報告[J].醫(yī)院領導決策參考，2006(13)：4—14.

[9]曹海東.江蘇宿遷醫(yī)改五年激變改革樣本難論成敗[EB／OL].[2005—07—21].http：／／WWW.80uthcn.com／community／shzt，cms，necessity，200507210582.htm.

[10]顧昕，高夢滔，姚洋.診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革[M].北京：社會科學文獻出版社，2006.