劉　暢　蔣　剛　曲志軍

[摘要] 目的：探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的方法、并發(fā)深靜脈血栓后的護(hù)理措施。方法：指導(dǎo)病人進(jìn)行早期的功能鍛煉，采用有效的預(yù)防和護(hù)理措施。結(jié)果：66例進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)生深靜脈血栓5例。5例病人均進(jìn)行了溶栓治療，7 d后臨床癥狀明顯改善，2個(gè)月后能下地行走。結(jié)論：采取有效的預(yù)防方法可減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成，積極的治療和護(hù)理可避免深靜脈血栓的形成后的嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié);置換;靜脈血栓形成;預(yù)防;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R364.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-043-02

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科下肢骨折術(shù)后常見問題。尤其是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為66%～84%[1]。我科2004年1月～2008年6月共收治下肢人工關(guān)節(jié)置換的患者66例，發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率為7.5%，經(jīng)置入下腔靜脈過(guò)濾器和溶栓治療效果滿意?，F(xiàn)將預(yù)防措施與護(hù)理報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組中男40例，女26例。年齡50～74歲。手術(shù)方法為人工全髖置換術(shù)41例、人工全膝置換術(shù)25例。發(fā)生DVT 5例，其中男3例，女2例。年齡66～74歲。左下肢4例，右下肢1例。手術(shù)后發(fā)生DVT的時(shí)間為7～30 d。

1.2護(hù)理方法

66例采用了護(hù)理預(yù)防措施，40例進(jìn)行了藥物預(yù)防，8例進(jìn)行了機(jī)械預(yù)防。5例DVT病人均實(shí)施了有效的護(hù)理措施，進(jìn)行了尿激酶溶栓治療，4例置入下腔靜脈過(guò)濾器。

2結(jié)果

發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率為7.5%。5例DVT病人在7 d后臨床癥狀明顯改善，疼痛、腫脹基本消失，皮膚顏色正常，經(jīng)彩超證實(shí)下肢靜脈通常，2個(gè)月后均下地行走。

3預(yù)防和護(hù)理

3.1預(yù)防

3.1.1機(jī)械預(yù)防措施利用機(jī)械性原理，促使下肢靜脈血流加速，如被動(dòng)的按摩足底或使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈力襪等。

3.1.2藥物預(yù)防措施低分子量肝素在抑制血栓形成的同時(shí)并不增加出血的發(fā)生率，無(wú)需反復(fù)進(jìn)行凝血時(shí)間(APTT)檢查，并可明顯減低DVT發(fā)生率[2]。根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前12 h或術(shù)后12～24 h開始給予常規(guī)劑量低分子肝素；術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過(guò)3.0。上述兩種藥物不聯(lián)合應(yīng)用，任一種用藥時(shí)間一般不少于7～10 d。

3.2護(hù)理

3.2.1術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)

3.2.1.1鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常性的功能鍛煉：術(shù)后立刻開始足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉，定時(shí)翻身更換體位，協(xié)助被動(dòng)鍛煉。

3.2.1.2指導(dǎo)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢水腫；避免在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，勿過(guò)度屈髖、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。

3.2.2觀察和記錄

3.2.2.1密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤感覺及游走方向?？捎|摸肢體相關(guān)的動(dòng)脈波動(dòng)情況，指壓毛細(xì)血管的充盈度。每日測(cè)量，比較，并記錄患肢不同平面的周徑和健側(cè)同一部位周徑相比較，以判斷治療效果。

3.2．2.2觀察出血傾向。每次用藥后都應(yīng)在專用記錄單上記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥的途徑和凝血時(shí)間、凝血酶原的時(shí)間等相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果并簽名。進(jìn)行溶栓治療應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)全身性出血傾向和局部切口滲血情況，如鼻腔、齒齦有無(wú)異常出血，有無(wú)黑便、血尿等。

3.2.2.3觀察肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)：病人有無(wú)胸痛、呼吸困難、血壓下降、咳嗽、心悸、咯血等。

3.2.3休息與活動(dòng)

急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～14 d，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，禁止按摩患肢，以防止血栓脫落和導(dǎo)致其他部位栓塞?；贾Ц?，高于心臟平面20～30 cm[3]，可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫?；謴?fù)期病人逐漸增加活動(dòng)量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，促進(jìn)深靜脈再通和側(cè)肢循環(huán)的建立。

3.2.4疼痛的護(hù)理

疼痛是DVT的主要癥狀。抬高患肢可減輕疼痛，指導(dǎo)病人分散注意力，如聽音樂、默念數(shù)字等方法。疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予有效的藥物止痛措施。

3.2.5溶栓的護(hù)理

使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時(shí)，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，按醫(yī)囑嚴(yán)格掌握輸液速度。置入下腔靜脈過(guò)濾器的病人應(yīng)按時(shí)給予服用抗凝藥物。

3.2.6飲食與禁煙

指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，給予按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，減少因排便用力使腹壓增加而致下肢靜脈回流受阻。禁煙，防止尼古丁刺激血管引起血管收縮。

4小結(jié)

人工全髖關(guān)節(jié)置換、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生機(jī)制為血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。近4年來(lái)，我們對(duì)DVT的易患病人進(jìn)行早期預(yù)防，使DVT的發(fā)生率明顯地下降。對(duì)發(fā)生DVT的病人進(jìn)行有效的觀察和護(hù)理，均為發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重的深靜脈血栓后遺癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Clarke MT,Creen JS,Harper Wm.Screening for deep-venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis[J].Bone Joint surg,1997,79(15):787.

[2]楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志,2000,38(1):25-26.

[3]曹偉新,李樂之,李津,等.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.356.

(收稿日期：2008-12-05)