單明忠

[摘要] 目的：探討脛骨平臺(tái)骨折的治療方法及臨床療效。方法：通過(guò)對(duì)90例脛骨平臺(tái)骨折的治療進(jìn)行回顧性分析，并參照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估。結(jié)果：按照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)71例，良12例，可5例，差2例。結(jié)論：脛骨平臺(tái)骨折，根據(jù)骨折的分類特點(diǎn)，選擇及時(shí)正確的治療方法，并結(jié)合適時(shí)早期的功能鍛煉，均可獲得滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)；骨折；治療；療效

[中圖分類號(hào)] R274.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）02（a）-097-01

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，因骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面，同時(shí)又常合并有半月瓣、交叉韌帶、側(cè)副韌帶、血管、神經(jīng)等的損傷，所以治療較為復(fù)雜。如果治療不當(dāng)，會(huì)遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)功能障礙。我院自2001～2007年共收治脛骨平臺(tái)骨折90例，經(jīng)及時(shí)有效的治療，取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例90例，其中骨折患者：男性62例，女性28例。年齡20~73歲，平均42歲。左側(cè)58例，右側(cè)32例。車禍致傷69例，重物砸傷6例，傷及摔傷10例，墜落傷5例。合并血管損傷5例，交叉韌帶損傷7例，側(cè)副韌帶損傷13例，半月瓣損傷4例。按照Scheazker分類，骨折分型：Ⅰ型單純劈裂骨折12例，Ⅱ型外側(cè)劈裂合并塌陷骨折42例，Ⅲ型單純中央塌陷骨折8例，Ⅳ型內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折22例，Ⅴ型雙髁均劈裂骨折6例，Ⅵ型伴有干骺端和骨干分離的平臺(tái)骨折2例。

1.2治療方法

1.2.1非手術(shù)治療本組無(wú)移位骨折7例關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血后，石膏固定4周，取除石膏后患肢不負(fù)重功能鍛煉。有移位骨折，劈裂移位<5 mm、塌陷<3 mm者，復(fù)位后亦采用石膏固定，6周后取除石膏后患肢不負(fù)重功能鍛煉，10周后扶拐下地。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折粉碎較為嚴(yán)重的，采用牽引治療，4周拔除牽引石膏固定，6~8周后拆除石膏功能鍛煉。

1.2.2手術(shù)治療劈裂移位>5 mm，或塌陷>3 mm,均行手術(shù)復(fù)位治療，以松質(zhì)骨拉力螺釘、T型或L型支撐鋼板、脛骨近端解剖鋼板、克氏針等固定。其中，32例行自體髂骨植骨，交叉韌帶修補(bǔ)16例，側(cè)副韌帶修補(bǔ)8例，半月瓣修補(bǔ)、切除3例。

1.2.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈至130°，無(wú)疼痛，無(wú)行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈至90°~119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙；差膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈<90°，活動(dòng)時(shí)經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

2 結(jié)果

本組隨訪90例，隨訪3～24個(gè)月。治療效果參照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、步態(tài)、穩(wěn)定程度及活動(dòng)范圍等五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)分。本組結(jié)果：優(yōu)71例，良12例，可5例，差2例。其中2例發(fā)生感染，再次沖洗引流后愈合，2例出現(xiàn)切口皮緣壞死，經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣后治愈。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要求較一般的骨折為高。治療的目的及原則包括：使塌陷及劈裂的骨折片復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的平整，糾正膝外或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生：早活動(dòng)關(guān)節(jié)，預(yù)防或減少粘連發(fā)生[1]。

3.1非手術(shù)治療的選擇

對(duì)無(wú)移位的脛骨平臺(tái)骨折、內(nèi)側(cè)平臺(tái)裂紋骨折、外側(cè)平臺(tái)骨折平臺(tái)增寬不超過(guò)5 mm或平臺(tái)傾斜小于5°、塌陷骨折凹入關(guān)節(jié)面小于3 mm、內(nèi)外側(cè)平臺(tái)粉碎嚴(yán)重手術(shù)無(wú)法修復(fù)骨折的、年老體弱同時(shí)合并有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患、全身情況差不宜行手術(shù)治療的，可采用非手術(shù)治療。

3.2手術(shù)治療

3.2.1手術(shù)適應(yīng)證的選擇正確的治療方法，直接決定其治療的效果，所以就要嚴(yán)格正確掌握脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)指征[2]：①平臺(tái)骨折移位>5 mm，塌陷移位>3 mm，及合并有韌帶或血管、神經(jīng)損傷的脛骨平臺(tái)骨折，均采用手術(shù)治療；②伴有髁間嵴骨折、韌帶或半月瓣損傷；③開放性骨折；④Schetzker型伴有移位、塌陷骨折；⑤膝內(nèi)或外翻超過(guò)10°。

3.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于閉合性骨折的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該選在傷后第1天，因?yàn)榇藭r(shí)局部組織腫脹還不嚴(yán)重，或傷后1周左右，此時(shí)局部組織腫脹有所消退。盡量避免在腫脹高峰期時(shí)手術(shù)，腫脹高峰時(shí)局部反應(yīng)容易致張力性水皰，若合并有張力性水皰等局部皮膚條件不佳則禁止做開放手術(shù)，否則傷口感染的可能性顯著增加[3]。

3.2.3 手術(shù)方式的選擇內(nèi)固定手術(shù)治療可以使骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免和預(yù)防一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。按照Scheazker分類，Ⅰ型骨折采用拉力螺釘或空心加壓釘內(nèi)固定；Ⅱ型骨折撬撥使塌陷糾正后局部植骨，外側(cè)骨塊復(fù)位后使用T型、L型支撐鋼板行內(nèi)固定；Ⅲ型外側(cè)平臺(tái)下開窗后頂撥使關(guān)節(jié)面平整，局部植骨墊高后，外側(cè)用支撐鋼板固定；Ⅳ型骨折復(fù)位后用外側(cè)支撐鋼板固定；Ⅴ型骨折復(fù)位后使用單側(cè)或雙側(cè)支撐鋼板固定；Ⅵ型骨折如累及雙髁使用雙側(cè)支撐鋼板固定，否則單側(cè)支撐鋼板固定即可[4]。

3.2.4術(shù)后的功能鍛煉脛骨平臺(tái)骨折后由于出血、疼痛及制動(dòng)，造成膝關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，因此骨折的毀損程度和手術(shù)的精確性對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有前導(dǎo)性的作用，而膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉或CPM練習(xí)是提高骨折手術(shù)療效的優(yōu)良率的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993.686.

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[3]楊仕清.促骨生長(zhǎng)法治療脛骨下1/3骨折延遲愈合32例報(bào)告[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(4):153.

[4]劉煜陽(yáng).膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):158-159.

(收稿日期：2009-01-14)